RUBÉOLAS

RUBEÓLA - CID10: B06

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS


ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição - Doença exantemática viral aguda, caracterizada por exantema máculopapular, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se para o tronco e membros. Apresenta febre baixa e linfadenopatia generalizada, principalmente subocciptal, pós-auricular e cervical posterior, geralmente precedendo o exantema, em 5 a 10 dias. Adolescentes e adultos podem apresentar poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza e tosse.

Agente etiológico - Vírus RNA, gênero Rubivírus, família Togaviridae.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Direto, através do contato com secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas.

Período de incubação - De 14 a 21 dias, com duração média de 17 dias, podendo variar de 12 a 23 dias.

Período de transmissibilidade - De 5 a 7 dias antes do início do exantema e de 5 a 7 dias após.

Diagnóstico - Clínico, laboratorial e epidemiológico. A leucopenia é um achado freqüente. O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos IgM específicos para rubéola, desde o início até o 28º dia após o exantema. A sua presença indica infecção recente. A detecção de anticorpos IgG ocorre, geralmente, após o desaparecimento do exantema, alcançando pico máximo entre 10 e 20 dias, permanecendo detectáveis por toda a vida. São utilizadas as seguintes técnicas: inibição da hemaglutinação, que apesar do baixo custo e simples execução, seu uso vem sendo substituído por outras técnicas mais sensíveis, como aglutinação do látex, imunofluorescência, hemaglutinação passiva, ensaio imunoenzimático (ELISA). Os laboratórios de referência para o diagnóstico da rubéola, realizam de rotina, somente a pesquisa de anticorpos IgM, pelo método ELISA, no caso de rubéola pós-natal. Coletar uma amostra de sangue no primeiro contato com o caso suspeito. As amostras de sangue coletadas após 28 dias são consideradas tardias, mas mesmo assim, devem ser aproveitadas e encaminhadas ao laboratório de referência estadual para a realização da pesquisa de IgM. É importante ressaltar que resultados não reagentes para IgM não descartam a possibilidade de infecção recente pelo vírus da rubéola.

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Não existem indicações para solicitar e realizar exame de rotina no pré-natal para rubéola em gestantes. Caso seja necessário ser feito o exame e a gestante além de ser assintomática, não tenha história de contato prévio com alguma doença exantemática e não apresente registro da vacina na carteira de vacinação, deverá ser realizada a pesquisa de IgG que sendo negativa orienta vacinação pós-natal e sendo positiva indica imunidade. O material a ser colhido é o sangue venoso sem anticoagulante na quantidade de 5 a 10 ml. Quando se tratar de criança muito pequena e não for possível coletar o volume estabelecido, obter no mínimo 3 ml. Após a separação do soro, conservar o tubo em refrigerador a 4º- 8ºC, por no máximo 48 hs. O tubo deve ser acondicionado em embalagem térmica ou caixa de isopor com gelo ou gelox e enviado ao laboratório num prazo máximo de 2 dias. Caso não possa ser enviado neste período conservar a amostra no freezer a -20ºC até o momento do envio ao laboratório que deverá ser num prazo máximo de 5 dias. Para o isolamento viral a secreção nasofaríngea é o melhor material. Deve ser coletada através de uma sonda nasofaríngea por aspiração à vácuo após instilação nasal de 3 a 5 ml de solução salina. O swab também pode ser usado. Devem ser realizadas tres amostras, uma amostra em cada narina e uma da garganta friccionando para obter células de mucosa, uma vez que o vírus está estreitamente associado as células. Colocar os 3 swab em um tubo contendo meio de transporte fornecido pelo laboratório. Este tubo pode ser conservado em geladeira por 24-48 hs. Não podem ser congelados. Enviar em gelo recicláveis ao LACEN estadual. No LACEN colocar a SNF em freezer -70ºC. Encaminhar a amostra ao LRN - FIOCRUZ em gelo seco.

Critérios para a coleta de espécimes para isolamento viral - Surtos de rubéola independente da distância do laboratório central estadual. Deve obedecer ao critério de 5 a 10 casos suspeitos por área geográfica, em situações de surtos ou epidemias. O período da coleta do material deve ser até o 5º dia do aparecimento do exantema, (preferencialmente nos três primeiros dias do inicio do exantema).

Tratamento - De suporte.

Características epidemiológicas - Distribuição universal, com maior freqüência no final do inverno e início da primavera. Observa-se a ocorrência de epidemias cíclicas, a depender da existência de suscetíveis. Nas populações não imunizadas, a rubéola pós-natal ocorre com freqüência em crianças de 5 a 9 anos,
sendo uma doença benigna e com baixa letalidade, atingindo também adolescentes e adultos.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo - Imunizar a população, visando evitar a ocorrência de novos casos de síndrome da rubéola congênita.

Notificação - Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória.

Definição de caso - Rubéola pós-natal:
a) Suspeito - Toda pessoa com febre, exantema máculopapular e linfoadenopatia que o profissional de saúde suspeite do diagnóstico de rubéola, independentemente da situação vacinal;
b) Confirmado - Por um dos seguintes critérios:
1) Indivíduo com exame laboratorial positivo para IgM;
2) Vínculo epidemiológico a caso confirmado laboratorialmente no período de 12 a 23 dias do aparecimento dos sintomas;
3) Clínico: quando houver suspeita clínica, sem coleta de sangue para sorologia;
4) Falta de acompanhamento: caso suspeito sem realização ou conclusão de investigação epidemiológica e exames laboratoriais;
5) Descartado: quando o exame sorológico for negativo para pesquisa de IgM do 1º ao 4º dia ou após o 28º dia do início do exantema; ou tiver vínculo epidemiológico e clínica compatível com outra doença exantemática.

Medidas de controle - Para diminuir a circulação do vírus da rubéola e, conseqüentemente, a prevenção adequada da SRC, devem ser mantidas altas coberturas vacinais homogêneas com a vacina tríplice viral.
a) Esquema vacinal básico - A vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) está recomendada na rotina, a partir dos 12 meses de idade;
b) Vacinação de bloqueio - Apesar da vacinação de exposto ao risco não prevenir a doença, recomenda-se vacinação seletiva com o objetivo de aproveitar a oportunidade para vacinar os contatos suscetíveis. Contra-indicada a vacinação em gestantes; as mulheres vacinadas devem ser aconselhadas a evitar gestação no 1º mês seguinte à vacinação;
c) Comunicantes - Gestantes expostas devem ser avaliadas sorologicamente, acompanhadas e orientadas, quando necessário (vide capítulo da Síndrome da Rubéola Congênita);
d) Isolamento - Crianças e adultos com rubéola pós-natal devem ser afastados de atividades habituais durante o período de transmissibilidade. Gestantes suscetíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o período de transmissibilidade e incubação da doença. Pessoas hospitalizadas: isolamento de contato.

SÍNDROME DA RUBEÓLA CONGÊNITA - CID10: P33.0

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS


ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição - A Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) geralmente é grave e pode acometer 40 a 60% dos recém-nascidos (RN) cujas mães foram infectadas durante os dois primeiros meses de gestação; 30 a 35% dos RN, no 3º mês de gestação, 10% dos RN quando a infecção na gestação se dá durante o 4º mês, sendo mais raro o acometimento após a 20ª semana. Os principais sinais e sintomas da infecção intrauterina são o aborto espontâneo, malformação congênita de grandes órgãos e sistemas, como: oculares (microftalmia, retinopatia, glaucoma e catarata), cardíaca (persistência de ducto arterial, defeitos do tabique interauricular e interventricular, estenose da artéria pulmonar), deficiência auditiva e alterações neurológicas (meningoencefalite, retardo mental), púrpura, esplenomegalia, osteopatia radiolúcida. É possível a ocorrência de formas leves, com surdez parcial ou pequenas deficiências cardíacas, que só serão diagnosticadas muitos anos após o nascimento.

Agente etiológico - Vírus RNA, gênero Rubivírus, família Togaviridae.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - A infecção é adquirida através da via intra-uterina.

Período de incubação - Na SRC, não há período de incubação definido.

Período de transmissibilidade - Lactentes com SRC podem eliminar vírus através das secreções nasofaríngeas, sangue, urina e fezes por longos períodos.

Diagnóstico - É clínico, epidemiológico e laboratorial. O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos da classe IgM e IgG para rubéola antes mesmo do nascimento. A presença de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do RN é evidência de infecção congênita, uma vez que os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianças com SRC ate o 5o mês, em 60% de 6 a 12 meses e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente são detectados apos o 18o mês. Os Ac maternos da classe IgG podem ser transferidos passivamente ao feto através da placenta, sendo encontrados também nos RN normais, nascidos de mães imunes a rubéola. Não e possível detectar os Ac IgG maternos daqueles produzidos pelo próprio feto, quando infectados na vida intra-uterina. Como a quantidade de IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6o mês, a persistência dos níveis de Ac IgG no sangue do RN e altamente sugestiva de infecção intra-uterina. Para a investigação de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra de sangue, logo apos o nascimento, quando ha suspeita ou confirmação de infecção materna durante a gestação; ou logo apos a suspeita diagnostica, nos menores de um ano.
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*RN cuja mãe teve diagnostico confirmado de rubéola, durante a gestação, ou lactente com suspeita de SRC.
Observação: Quando a mãe não foi investigada anteriormente, realizar na mesma a pesquisa de IgM e IgG.
Recomendação - Isolamento viral: se a sorologia for IgM reagente (+), fazer coleta de espécime clinica (swab nasofaringeo) para identificação do genótipo do vírus.
Tempo e técnica de coleta da secreção nasofaringea vide rubéola.
b) Diagnostico SRC
A sorologia e realizada através da detecção de IgM no recém-nascido ou pelo acompanhamento dos níveis de IgG durante tempo mais prolongado (alguns meses ate 2 anos de idade). O achado de níveis de IgG estáveis ou elevados confirmam o diagnostico. A queda de anticorpos IgG na criança sugere a presença de anticorpos maternos em declínio;
c) Isolamento do vírus - Pode ser realizado a partir de secreções nasais, sangue, urina e líquor com inoculação em cultura celular.

Diagnóstico diferencia - Com outras infecções congênitas: toxoplasmose, sífilis, malária, citomegalovírus, herpes, varicela-zoster, HIV, hepatite B, parvovirus B19, dentre outras.

Tratamento - Não há tratamento específico.

Características epidemiológicas - A vacina tríplice viral foi implantada no Brasil de forma gradativa, iniciando-se em 1992, no estado de São Paulo, alcançando a totalidade das Unidades Federadas do país em 2000. Em 1992, ocorreram 2286 (1.5/100,000) casos de rubéola. Em 1997, a incidência de rubéola atingiu 20.6 por 100,000 declinando em 1999-2000 para 9.9 por 100,000. Até o ano de 1999 a maior incidência foi observada em <15 anos. Nos anos de 1999-2000, a incidência elevou-se entre 15 a 29 anos, possivelmente relacionado à introdução gradual da vacinação e às elevadas coberturas vacinais (95%) atingidas na faixa etária de 1 a 11 anos, entre 1992 e 2000. Por outro lado, o número de casos suspeitos e confirmados da SRC vem aumentando gradativamente no país, conseqüente à identificação de casos de rubéola em gestantes e elevação da sensibilidade do sistema de vigilância em detectar recém nascidos com suspeita de SRC.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo - Conhecer a magnitude da SRC e avaliar o impacto das estratégias de vacinação. Detecção, notificação e investigação de casos suspeitos, orientação quanto a medidas de controle adequadas e divulgação de informações.

Notificação - Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória.

Definição de caso
a) Caso suspeito - Todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola durante a gestação, ou toda criança de até 12 meses que apresente sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola, independente da história materna;
b) Caso confirmado por laboratório - O caso suspeito é confirmado quando há presença de malformações congênitas e, pelo menos, uma das seguintes condições: presença de anticorpos IgM específicos; título de anticorpos da classe IgG, detectados através de ensaio imunoenzimático (ELISA), mantidos persistentemente elevados ou acima do esperado pela transferência passiva de anticorpos maternos;
c) Caso confirmado pela clínica - O caso é compatível quando os resultados laboratoriais forem insuficientes para confirmação do diagnóstico e o recém-nascido apresentar duas das complicações relacionadas no Grupo 1 ou, uma do Grupo 1 associada a outra do Grupo 2, ou ainda, uma das complicações do grupo 1, associada à história de infecção materna comprovada por laboratório ou através vínculo epidemiológico durante a gestação:

Grupo 1) Catarata/glaucoma (interpretar como uma só manifestação), cardiopatia congênita, surdez, retinopatia pigmentar.
Grupo 2) Púrpura trombocitopênica, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscências ósseas;

d) Caso de infecção congênita - Criança submetida a uma avaliação minuciosa na qual não foi observada nenhuma das alterações permanentes ou progressivas, embora haja evidência laboratorial de infecção pelo vírus da rubéola, podendo ou não apresentar manifestações transitórias. De fato, não se trata de um caso de SRC;
e) Aborto ou perda fetal - Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestação durante a qual se comprovou a ocorrência de rubéola, independente de confirmação de afecção no feto;
f) Caso descartado - Quando cumprir uma das seguintes condições: - títulos de IgM e IgG ausentes em crianças menores de 12 meses; - títulos de IgG ausentes na mãe; - títulos de IgG diminuindo em velocidade compatível com a transferência de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimático, a partir do nascimento. - Quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorológico do recém-nascido não estiverem disponíveis e os dados clínicos forem insuficientes para confirmar o caso pela clínica.
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