(Aranha) Acidentes - página 2


Acidentes por Aracnídios

ACIDENTE LOXOSCÉLICO
O LOXOSCELISMO (acidente por aranha marrom), tem sido descrito em vários continentes. Corresponde à forma mais grave de araneísmo no Brasil. A maioria dos acidentes notificados se concentra no sul do país, particularmente Paraná e Santa Catarina. O acidente atinge mais comumente adultos, com discreto predomínio em mulheres, ocorrendo no intradomicílio. Observa-se uma distribuição centrípeta das picadas, acometendo mais a coxa, tronco ou braço. 

ARANHA MARROM (Loxosceles)

Aranha pouco agressiva, com hábitos noturnos.
Encontra-se em pilhas de tijolos, telhas, beira de barrancos; nas residências, atrás de móveis, cortinas e eventualmente nas roupas.

Ações do Veneno: Parece que o componente mais importante é a enzima esfingomielinase-D que por ação direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das células, principalmente do endotélio vascular e hemácias, ativando as cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatório no local da picada, acompanhado de obstrução de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. Nas formas mais graves, acredita-se que a ativação desses sistemas leva a hemólise intravascular.

Quadro Clínico: A picada quase sempre é imperceptível e o quadro clínico se apresenta sob duas formas:

Forma Cutânea: 87 a 98% dos casos. Instalação lenta e progressiva. Sintomas: dor, edema endurado e eritema no local da picada, pouco valorizados pelo paciente. Acentuam-se nas primeiras 24 a 72 horas após o acidente, podendo ser:

  • Lesão incaracterística: bolha de conteúdo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimação.

  • Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimose e dor em queimação.

  • Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas de isquemia (placa marmórea) e necrose.

As picadas em tecido frouxo, como na face, podem apresentar edema e eritema exuberantes. A lesão cutânea pode evoluir para necrose seca (escara) em cerca de 7 a 12 dias, que, ao se destacar em 3 a 4 semanas, deixa úlcera de difícil cicatrização.

As mais comuns alterações do estado geral: astenia, febre nas primeiras 24 horas, cefaléia, exantema morbiliforme, prurido generalizado, petéquias, mialgia, náuseas, vômito, visão turva, diarréia, sonolência, obnubilação, irritabilidade, coma.

Forma Cutâneo-Visceral (hemolítica): 1 a 13% dos casos. Além do comprometimento cutâneo, observam-se manifestações clínicas decorrentes da hemólise intravascular como anemia, icterícia e hemoglobinúria, que se instalam geralmente nas primeiras 24 horas. Petéquias e equimoses, relacionadas à coagulação intravascular disseminada (CIVD). Casos graves podem evoluir para insuficiência renal aguda, que é a principal causa de óbito no loxoscelismo.

Com base nas alterações clínico-laboratoriais e identificação do agente causal, o acidente loxoscélico pode ser CLASSIFICADO em:

  1. LEVE: Lesão incaracterística sem alterações clínicas ou laboratoriais e com identificação da aranha causadora do acidente. Paciente deve ser acompanhado pelo menos por 72 horas, caso pode ser reclassificado.

  2. MODERADO: Lesão sugestiva ou característica, mesmo sem identificação do agente causal, com ou sem alterações sistêmicas do tipo rash cutâneo, cefaléia e mal-estar.

  3. GRAVE: Lesão característica e alterações clínico-laboratoriais de hemólise intravascular.

Complicações: 
Locais: infecção secundária, perda tecidual, cicatrizes desfigurantes.
Sistêmicas: principal: insuficiência renal aguda.

Exames Complementares: Não há específicos.
         # Forma cutânea: hemograma com leucocitose e neutrofilia.
        # Forma cutâneo-visceral: anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, queda dos níveis séricos de haptoglobina, elevação dos níveis séricos de potássio, creatinina e uréia e coagulograma alterado.


Tratamento:
Tratamento Específico: Soro antiloxoscélico (SALOx) ou Soro Antiaracnídico (SAAr) – Dados experimentais revelaram que eficácia da soroterapia é reduzida após 36 horas da inoculação do veneno. A utilização do antiveneno depende da classificação de gravidade. Ver Quadro Resumo no decorrer do capítulo.

Tratamento Geral: 

  • Corticoterapia: prednisona por via oral na dose de 40mg/dia para adultos e 1mg/Kg/dia para crianças, por pelo menos cinco dias.

  • Dapsone (DDS): em teste para redução do quadro local. 50 a 100mg/dia, via oral, por duas semanas. Risco potencial da Dapsone desencadear metemoglobinemia. Paciente deve ser acompanhado clínico-laboratorialmente durante administração da droga.

  • Suporte: Para as manifestações locais: Analgésicos (dipirona), compressas frias, antisséptico local e limpeza da ferida (permanganato de potássio), se infecção secundária usar antibiótico sistêmico, remoção da escara só após delimitação da área de necrose, tratamento cirúrgico (manejo de úlceras e correção de cicatrizes). Para as manifestações sistêmicas: Transfusão de sangue ou concentrado de hemáceas quando anemia intensa, manejo da insuficiência renal aguda.

ACIDENTE POR PHONEUTRIA
Aranha do gênero Phoneutria causa acidente denominado “foneutrismo”. Popularmente conhecida como ARANHA ARMADEIRA, devido ao fato de ao assumir comportamento de defesa, apoia-se nas patas traseiras, ergue as dianteiras e os palpos, abre as quelíceras, tornando bem visíveis os ferrões e procura picar. Pode atingir de 3 a 4cm de corpo e até 15cm de envergadura de pernas.

Hábitos noturnos, acidentes freqüentes dentro de residências e nas suas proximidades, ao se manusearem material de construção, entulhos, lenha ou calçando sapatos. Também pode ser encontrada em bananeiras ou árvores com grandes folhagens. Acidentes mais observados em abril e maio, raramente levam a quadro grave. Picadas preferencialmente ocorrem em mãos e pés.

ARANHA ARMADEIRA (Phoneutria)
Aranha muito agressiva, com hábitos vespertinos e noturnos. São encontradas em bananeiras, folhagens, entre madeira e pedras empilhadas e no interior de residências

 

Ações do Veneno: Peçonha de P.nigriventer causa ativação e retardo da inativação dos canais neuronais de sódio, que pode provocar despolarização das fibras musculares e terminações nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo, favorecendo a liberação de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. Também isolados peptídeos que podem induzir a contração da musculatura lisa vascular e aumentar a permeabilidade vascular, independentemente da ação dos canais de sódio.

QUADRO CLÍNICO: Predominam as manifestações locais. A dor imediata é o sintoma mais freqüente, apenas 1% dos casos apresentam-se assintomáticos após a picada. Sua intensidade é variável, podendo se irradiar até a raiz do membro acometido. Outras manifestações que podem ocorrer são: edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas as marcas de dois pontos de inoculação, priapismo, choque e edema pulmonar.

Os acidentes são classificados em Leve, Moderado e Grave. Ver Quadro Resumo no final do capítulo.

EXAMES COMPLEMENTARES E TRATAMENTO:
Ver Quadro Resumo no final do capítulo.

OBS: 1. Deve ser evitado o uso de algumas drogas antagonistas dos receptores H1 da histamina, principalmente a prometazina (Fenergan), em crianças e idosos. Os efeitos tóxicos ou idiossincrásicos decorrentes do uso destes medicamentos podem determinar manifestações como sonolência, agitação psicomotora, alterações pupilares e taquicardia, que podem ser confundidas com as do envenenamento sistêmico.

OBS: 2. Crianças e idosos, devido ao maior risco de desenvolverem manifestações sistêmicas de envenenamento, devem ser sempre observados, pelo menos por até 6 horas após o acidente.

ACIDENTES POR LYCOSA
Acidentes por LYCOSA ou ARANHA DE JARDIM são freqüentes, mas não constituem problema de saúde pública. Aranha errante, não constrói teia, encontrada em gramas e jardins.

Os acidentes causados por Lycosa são importantes para o diagnóstico diferencial de loxoscelismo, pois muitas vezes ocorrem no mesmo habitat.

Ações do Veneno: Ação proteolítica local.

Quadro Clínico: Em geral, os acidentes tem pequena repercussão clínica. Após a picada, há o surgimento de uma reação local não muito acentuada, como dor local discreta, edema e eritema leves, que ocorrem em menos de 20% dos casos. Há relatos de necrose superficial no local, mas sem conseqüências clínicas.

Tratamento: Não existe tratamento específico. Pode-se utilizar analgésicos e antihistamínicos orais. Antissepsia e uso de corticóides tópicos.

ACIDENTE POR CARANGUEJEIRA
Foto: Marcus Buanonato
A aranha caranguejeira (Mygalomorphae) possui variado colorido e tamanho, desde milímetros até 20cm de envergadura de pernas. Algumas são muito pilosas. Os acidentes são destituídos de importância médica, sendo conhecida a irritação ocasionada na pele e mucosas devido aos pêlos urticantes, que algumas espécies liberam como forma de defesa. Os pêlos urticantes podem estar concentrados na região posterior do abdome, de 10.000 a 20.000 pêlos por mm.

Ações do Veneno: Podem provocar relaxamento da musculatura estriada em camundongos. Alguns gêneros apresentaram, em animais de laboratório, veneno com ação semelhante ao da Phoneutria.

Quadro Clínico: Dor no local da picada de pequena intensidade e curta duração, às vezes acompanhada de discreta hiperemia local. Não se conhece relato de acidentes graves. Do desprendimento dos pêlos, ocorrem manifestações cutâneas e das vias respiratórias altas, provocadas por ação irritativa ou alérgica nos pacientes previamente sensibilizados.

Estudos revelam que os testes cutâneos apresentam intensa reação positiva e altos níveis séricos de IgE, demonstrando que a reação de hipersensibilidade aguda contribui para o quadro inflamatório provocados por estas aranhas.

Tratamento: Casos leves regridem espontaneamente e casos mais severos tratar com analgésico, epinefrina, anti-histamínico e corticóide. Não há tratamento específico.

ACIDENTES POR VIÚVA NEGRA
O LATRODECTISMO é o acidente causado pela aranha do gênero Lactrodectus popularmente conhecida como viúva negra, flamenguinha ou aranha ampulheta. No Brasil, os acidentes ocorrem na região Nordeste, principalmente no Estado da Bahia, Ceará, Rio Grande do Norte e Sergipe. Normalmente ocorrem quando são comprimidas contra o corpo.

Foto: Marcus Buanonato

A fêmea apresenta o corpo com aproximadamente 1cm de comprimento e 3cm de envergadura de pernas, o macho de 3 a 6mm, não é causador de acidentes. Habitam jardins, parques, gramados e plantações e podem ocultar-se nas residências. Têm hábitos sedentários, fazem teias irregulares, vivem de forma gregária e não são agressivas.

 

Ações do Veneno: Atua sobre terminações nervosas sensitivas provocando quadro doloroso no local da picada. Sua ação sobre o sistema nervoso autônomo leva à liberação de neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos e, na junção neuromuscular pré-sináptica, altera a permeabilidade aos íons sódio e potássio. Não há registro de óbitos.

Quadro Clínico: Dor local de intensidade variável, tipo mialgia, evoluindo para sensação de queimação (15 a 60min após o acidente). Lesões puntiformes, 1 ou 2, com 1 a 2mm e edema discreto. Hiperestesia na área da picada, placa urticariforme, infartamento ganglionar. Freqüentemente tremores, contrações espasmódicas dos membros, sudorese local, ansiedade, excitabilidade, insônia, cefaléia, prurido, eritema de face e pescoço. Contratura facial e trismo dos masséteres (“fáscies latrodectísmica”). Opressão precordial com sensação de morte eminente, taquicardia inicial e hipertensão seguidas de bradicardia. 

Tratamento:
Tratamento Específico: O Soro Antilatrodectus (SALatr) é indicado nos casos graves, 1 a 2 ampolas IM. A melhora do paciente ocorre de 30min a 3h após a soroterapia.

Tratamento Sintomático: Utilização de compressas mornas no local e analgésicos. Pode ser utilizado Diazepan, Gluconato de Cálcio e Prometazina. Quando a dor é muito intensa, pode-se usar Meperidina ou Morfina. O tempo de permanência hospitalar, para doentes não submetidos a soroterapia deve ser no mínimo de 24 horas.

B. QUADRO RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO NOS ACIDENTES POR ARTRÓPODOS DE IMPORTÂNCIA TOXICOLÓGICA NO ESTADO DO PARANÁ 

LOXOSCELES

QUADRO CLÍNICO

AVALIAÇÃO INICIAL

MANIFES-TAÇÕES LOCAIS

MANIFES-TAÇÕES SISTÊMICAS

ALTERAÇÕES LABORA-TORIAIS

TRATAMENTO ESPECÍFICO

TRATAMENTO COMPLEMENTAR E SINTOMÁTICO

LEVE

- Edema, Eritema, Prurido e Dor discretos

- Febre, mal-estar

- Nenhuma

__________

- Analgésico
- Anti-histâmico

MODERADA

 - Ponto de necrose
 - Equimose - Enduração
 - Placa marmórea
 - Necrose
 - Dor em queimação

- Febre, mal-estar
- Rash cutâneo
- Náusea, vômito, diarréia
- Mialga, astenia, visão turva
- Sonolência

 

- Leucocitose
- Neutrofilia

- Prednisona 40mg/dia adulto e
1mg/kg/dia criança durante 5 dias

- Compressa fria
- Anti-sépticos locias

GRAVE

- Necrose ou placa marmórea extensas

- Palidez
- Icterícia
- Oligúria ou anúria

- Leucocitose
- V.G. diminuido
- Reticulócitos aumentados
- Uréia e creatina aumentadas

- Forma cutânea - 5 ampolas SALOx /SAAR - I.V.
- Forma cutânea visceral 10 ampolas (SALOx /SAAR) - I.V.

- Prednisona 40mg/dia adulto e
1mg/kg/dia criança durante 5 dias
- Compressa fria
- Anti-sépticos locias

PHONEUTRIA

QUADRO CLÍNICO

AVALIAÇÃO INICIAL

MANIFES-TAÇÕES LOCAIS

MANIFES-TAÇÕES SISTÊMICAS

ALTERAÇÕES LABORA-TORIAIS

TRATAMENTO ESPECÍFICO

TRATAMENTO COMPLEMENTAR E SINTOMÁTICO

LEVE

- Dor local

- Eventualmente taquicardia

- Nenhuma

__________

- Analgesia - dependendo da intensidade da dor (VO, I.M. ou bloqueio anestésico
- Compressa morna

MODERADA

 - Dor intensa

- Agitação
- Sudorese
- Vômitos ocasionais
- Hipertensão arterial
- Sialorréia

 

- Nenuma

- 2 - 4 ampolas SAAr - I.V.

- Analgesia
- Meperidina pode ser necessário
- Internamento

GRAVE

- Dor intensa

- Sudorese profunda
- Bradicardia
- Vômitos freqüentes
- Choque
- Edema pulmonar agudo

- Acidose metabólica
- Hipoglicemia
- E.C.G. alterado

- 5 - 10 ampolas SAAr - I.V.

- Analgesia
- UTI

Abreviações

SAAr - Soro Antiaracnídeo

,SALOx -Soro Antiloxoscélico

V.O. Via Oral

I.V. - Intravenoso

T.C. - Tempo de Coagulação

I.M. Intramuscular


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