(Ofídios) Acidente Botrópico

Acidente Botrópico

ACIDENTE BOTRÓPICO 
Corresponde ao acidente ofídico de maior importância epidemiológica no país. A taxa de letalidade é de 0,3%.

No Paraná, são encontradas com maior freqüência: Bothrops alternatus (urutu, cruzeira, urutu cruzeiro), Bothrops jararaca ( jararaca, jararaca do rabo branco), B. jararacuçu (jararacuçu), B. moojenii (caiçaca, jararacão, jararaca), B. cotiara (cotiara), B. neuwiedi (jararaca pintada). 

JARARACA (Bothrops)
Possui fosseta loreal ou lacrimal, tendo a extremidade da cauda com escamas e cor geralmente parda.
Nomes populares: Caiçaca, Jararacuçu, Urutu, Jararaca de Rabo Branco, Cotiara, Cruzeira e outros.
Algumas espécies são mais agressivas e encontram-se geralmente em locais úmidos.
São responsáveis por 70% dos acidentes ofídicos no Estado

Ações do Veneno:
Ação Proteolítica: As lesões locais como edema, bolhas e necrose, atribuídas inicialmente à “ação proteolítica”, tem patogênese complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno.

Ação Coagulante: A maioria dos venenos botrópicos ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina. Possuem também ação semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da coagulação, caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de degradação de fibrina em fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade sangüínea. Este quadro é semelhante ao da coagulação intravascular disseminada. Também podem levar a alteração da função plaquetária, bem como plaquetopenia.

Ação Hemorrágica: Decorre da presença de hemorraginas, que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associada à plaquetopenia e alterações da coagulação.

Quadro Clínico:
Manifestações Locais: Dor e edema endurado no local da picada, de intensidade variável, geralmente de instalação precoce e caráter progressivo. Equimoses e sangramentos no ponto da picada são freqüentes. Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução, acompanhados ou não de necrose.

Manifestações Sistêmicas: Além de sangramentos em ferimentos pré-existentes, são observadas hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco de hemorragia uterina. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial, hipotermia e mais raramente, choque. Nos acidentes causados por filhotes de Bothrops predominam as alterações de coagulação; dor e edema locais podem estar ausentes.

Com base nas manifestações clínicas e visando a terapêutica, os acidentes botrópicos são classificados em leve, moderado e grave.

  1. Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou sem alteração do Tempo de Coagulação. O Tempo de Coagulação alterado pode ser o único elemento que possibilite o diagnóstico, principalmente em acidentes causados por filhotes de Bothrops (<40cm de comprimento).

  2. Moderado: caracterizado por dor intensa e edema local evidente, que ultrapassa o segmento anatômico picado, acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e hematúria.

  3. Grave: caracterizado por edema local endurado, podendo atingir todo o segmento picado, eventualmente com presença de equimoses e bolhas. Em decorrência de edema podem aparecer sinais de isquemia local devido a compressão dos feixes vásculo-nervosos. Manifestações sistêmicas importantes como hipotensão arterial, choque, oligoanúria ou hemorragias intensas definem o caso como grave, independentemente do quadro local.

Complicações: 
Complicações Locais: Podem ocorrer: Sindrome compartimental (em casos graves, tratado por fasciotomia), abcessos, necrose (em extremidades de dedos pode evoluir para gangrena, devem ser tratados com debridamento).

Complicações Sistêmicas: Choque (em casos graves) e Insuficiência Renal Aguda (IRA).

Exames Complementares: 
       # Tempo de Coagulação (TC): De fácil execução, sua determinação é importante para elucidação diagnóstica e para o acompanhamento dos casos. TC normal: até 10 min; TC alterado: de 10 a 30 min; TC incoagulável: acima de 30 minutos.

       # Hemograma: Geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade variável. Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Protrombina Parcialmente Ativada (TPPA), Tempo de Trombina (TT) e Dosagem de Fibrinogênio podem ser pesquisados.

       # Exame sumário de urina: Pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria.

       # Outros exames laboratoriais: Depende da evolução clínica do paciente, com atenção aos eletrólitos, uréia e creatinina, visando detecção de insuficiência renal aguda. Métodos de imunodiagnóstico através da técnica de ELISA.

Tratamento: 
Tratamento específico: Consiste no emprego, o mais precocemente possível do Soro Antibotrópico (SAB) ou, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálico (SABC). Se TC permanecer alterado 24 horas após soroterapia, está indicado dose adicional de antiveneno. A posologia está indicada no Quadro Resumo no decorrer do capítulo.

Tratamento Geral: Drenagem postural do segmento picado, analgesia, hidratação, antibioticoterapia quando evidências de infecção.

A. QUADRO RESUMO DA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO NOS ACIDENTES POR OFÍDIOS DE IMPORTÂNCIA TOXICOLÓGICA NO ESTADO DO PARANÁ

BOTHROPS

QUADRO CLÍNICO

AVALIAÇÃO INICIAL

MANIFES-TAÇÕES LOCAIS

MANIFES-TAÇÕES SISTÊMICAS

ALTERAÇÕES LABORA-TORIAIS

TRATAMENTO ESPECÍFICO

TRATAMENTO COMPLEMENTAR E SINTOMÁTICO

LEVE

- Edema, eritema e dor discretos

- Ausentes

- Tempo de coagulação (TC) = normal ou alterado

2 a 4 ampolas SAB ou SABC - I.V.

- Analgésico
- Drenagem postural
- Hidratação
- Profilaxia do tétano

MODERADA

- edema, eritema e dor evidentes, atingindo segmento superior.

- Ausentes ou hemorragias

- Tempo de coagulação (TC) = normal ou alterado

4 a 8 ampolas SAB ou SABC - I.V.

- Analgésico
- Drenagem postural
- Hidratação
- Profilaxia do tétano

GRAVE

- Manifestações locais intensas (equimose, bolhas, necrose)

- Hipotensão - choque
- Hemorragia grave
- I.R.A.

- Tempo de coagulação (TC) = normal ou alterado
- Provas de função renal

12 ampolas SAB ou SABC - I.V.

- Analgésico
- Drenagem postural
- Hidratação
- Profilaxia do tétano

ABREVIAÇÕES

SAB - Soro Antibotrópico

I.V. - Intravenoso

SABC - Soro Antibotrópico - Crotálico

T.C. - Tempo de Coagulação


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