(Febre Tifóide) Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Febre Tifóide - CID10: A01.0
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença bacteriana aguda, cujo quadro clínico apresenta-se geralmente com febre alta, cefaléia, mal-estar geral, anorexia, bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura, conhecida como Sinal de Faget), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (roséola tífica), obstipação intestinal ou diarréia e tosse seca. Pode haver comprometimento do sistema nervoso central. A administração intempestiva de antibioticoterapia mascara o quadro clínico, impedindo o diagnóstico precoce e etiológico. A febre tifóide tem distribuição mundial e está associada a baixos níveis sócio-econômicos, principalmente a precárias condições de saneamento. Salmonelose e infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV): bacteremia recorrente por Salmonella se constitue em uma das condições clínicas consideradas como marcadora de aids em indivíduos HIV positivos. Em regiões onde a Salmonella typhi é endêmica, a incidência de febre tifóide pode ser de 25 a 60 vezes maior entre indivíduos HIV positivos. Esses indivíduos, quando assintomáticos, podem apresentar doença semelhante ao imunocompetente e boa resposta ao tratamento usual. Doentes com aids podem apresentar febre tifóide particularmente grave e com tendência a recaídas. 

Agente etiológico - Salmonella typhi, bactéria gram negativa. 

Reservatório - O homem doente ou portador assintomático.

Modo de transmissão - Doença de veiculação hídrica e alimentar, cuja transmissão se dá através da ingestão de água e moluscos, assim como do leite e derivados, principais alimentos responsáveis pela sua transmissão. A contaminação de alimentos, geralmente, é feita por portadores ou pacientes oligossintomáticos, sendo por isso a febre tifóide conhecida como a doença das mãos sujas. Raramente as moscas participam da transmissão. 

Período de incubação - Em média, 2 semanas. 

Período de transmissibilidade - A transmissibilidade se mantém enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou urina, o que ocorre, geralmente, desde a primeira semana da doença até o fim da convalescença. A transmissão após essa fase dá-se por períodos variáveis, dependendo de cada situação. Sabe-se que cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos até 3 meses após o início da doença . A existência de portadores é de extrema importância na epidemiologia da doença: 2 a 5% dos pacientes após a cura, principalmente mulheres adultas, continuam eliminando S. typhi por períodos maiores, constituindo-se nos chamados portadores. Tanto em doentes quanto em portadores, a eliminação da Salmonella typhi costuma ser intermitente.
Complicações - Hemorragia intestinal e, mais raramente, perfuração intestinal. 

Diagnóstico - O diagnóstico é clínico-epidemiológico e laboratorial. Esse último baseia-se no isolamento e identificação da Salmonella typhi, nas diferentes fases clínicas: hemocultura, com maior positividade na primeira e na segunda semanas; coprocultura, da segunda à quinta semana; e mielocultura, cuja positividade ocorre durante todo o período da doença. 

Diagnóstico diferencial - Enterites de outras etiologias, como Salmonella paratyphi A, B, C, tuberculose, meningoencefalites, septicemias por agentes piogênicos, peritonite bacteriana, forma toxêmica da esquistossomose, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, endocardites. 

Tratamento - Preferencialmente ambulatorial. Cloranfenicol - dose: adultos - 50mg/Kg/ dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), até dose máxima de 4g/dia; crianças - 50mg/Kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), até dose máxima de 3 g/dia. As doses são administradas preferencialmente por via oral e devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianças), quando os doentes se tornarem afebris, o que deverá ocorrer até o quinto dia do tratamento. O tratamento é mantido por 15 dias após o último dia de febre, perfazendo um máximo de 21 dias. Nos doentes com impossibilidade de administração por via oral, será utilizada a via parenteral. Os pacientes em uso de cloranfenicol devem ser seguidos hematologicamente. Caso a febre persista após o 5° dia de tratamento, avaliar a possibilidade de troca do antimicrobiano. Outros antibióticos também podem ser utilizados como: Ampicilinas, Sulfametoxazol + Trimetoprim, Amoxacilina ou Ciprofloxacina, Ofloxacina, Ceftriaxona. Os dois últimos têm boa indicação para o tratamento de pacientes com febre tifóide associada à aids, mas não devem ser utilizados em crianças. 

Características epidemiológicas - A doença não apresenta alterações cíclicas ou de sazonalidade que tenham importância prática. Não existe uma distribuição geográfica especial. A ocorrência da doença está diretamente relacionada às condições de saneamento básico existentes e aos hábitos individuais. Estão mais sujeitas à infecção as pessoas que habitam ou trabalham em ambientes com precárias condições de saneamento. A doença acomete com maior freqüência a faixa etária entre 15 e 45 anos de idade em áreas endêmicas. A suscetibilidade em geral é maior em indivíduos com acloridria gástrica. A taxa de ataque diminui com a idade. A imunidade após a infecção ou vacinação não é definitiva. Observando-se o comportamento da febre tifóide no Brasil nas últimas décadas, constata-se uma tendência de declínio nos coeficientes de incidência, mortalidade e letalidade. 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - A vigilância epidemiológica tem por objetivo, a partir do caso índice, subsidiar adequadas medidas terapêuticas e profiláticas e, através da coleta e análise de dados, conhecer as características epidemiológicas para adoção de medidas coletivas de prevenção visando a redução de sua incidência. 

Notificação - Doença de notificação compulsória, devendo todo caso e surto serem investigados para adoção das medidas de controle pertinentes. 

Definição de Caso 
a) Suspeito - Doente com febre persistente, que pode ou não ser acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaléia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso-temperatura, constipação ou diarréia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco) e esplenomegalia; 
b) Confirmado por critério laboratorial - Quando houver clínica compatível e isolamento da Salmonella typhi ou detecção pela técnica de PCR; Confirmado por critério clínico epidemiológico - quando houver clínica compatível e associação epidemiológica com caso confirmado por laboratório.
Medidas de Controle - Conduta frente a um caso: isolamento entérico, com desinfecção concorrente das fezes, urinas e objetos contaminados e limpeza terminal. Caracterizar clinicamente o caso; verificar se já foi coletado e encaminhado material para exame diagnóstico (fezes, sangue, urina), observando se houve uso prévio de antibiótico; se necessário, hospitalizar o paciente; determinar as prováveis fontes de infecção; pesquisar a existência de casos semelhantes, na residência, no local de trabalho, de estudo, etc.; proceder a busca ativa de casos, na área; identificar os comunicantes e, entre esses, pesquisar portadores através da coprocultura; afastar o paciente da manipulação de alimentos; e orientar sobre medidas de higiene, principalmente em relação à limpeza rigorosa das mãos. Após 24 a 48 horas do término do tratamento, realizar 3 coproculturas para identificar se o paciente se tornou portador da S. typhi; orientar o paciente quanto ao destino correto das fezes. Medidas referentes aos portadores: na prática, é muito difícil a identificação e, conseqüentemente, a sua eliminação na comunidade, apesar de sua reconhecida importância na manutenção do ciclo de transmissão da doença. A pesquisa de portadores é feita através da realização de coproculturas, em número de 7, em dias seqüenciais. Essa pesquisa está indicada nas seguintes situações: comunicantes que possam constituir perigo para a comunidade (ex.: indivíduos que manipulam alimentos em creches, hospitais) e em coletividades fechadas (asilos, hospitais psiquiátricos, presídios), quando houver casos de febre tifóide entre as pessoas que freqüentam essas instituições. Quando identificado o portador, tratá-lo com: ampicilina, 1,0 a 1,5g/dose, via oral, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), por 14 dias; ou amoxicilina, 3g/dia, via oral, dividida em 3 tomadas (8/8 horas), por 14 dias. Observação: 24 a 48 horas após o término do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalo de 30 dias entre cada uma. Caso uma delas seja positiva, essa série pode ser suspensa e o indivíduo deve ser novamente tratado de preferência com uma QUINOLONA (ciprofloxacina, 500 mg, via oral, de 12/12 horas, durante 4 semanas) e orientado quanto ao risco que representa para a comunidade em geral. O tempo ideal de tratamento para portadores crônicos ainda não está bem definido. Pacientes com litíase biliar ou anomalias biliares que não respondem ao tratamento com antimicrobianos devem ser colecistectomizados. Vacinação: A vacina atualmente disponível tem poder imunogênico baixo e indicações muito restritas. Não há indicação para uso da vacina em massa, rotina ou uso sistemático em caso de catástrofes naturais. 
Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume 1, 3ª edição, pág. 31 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004
Recomendar esta página via e-mail: