(Hantavirose) Aspectos Clínicos e Epidemiológicos - página 1

Hantaviroses - CID10: A98.5
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS 
Descrição - Doenças agudas que se manifestam sob as formas de Febre Hemorrágica 
com Síndrome Renal (FHSR) e Síndrome Pulmonar por Hantavírus (SPH). Nas Américas, até o momento, só foi diagnosticada a SPH, cujas principais manifestações são: febre, mialgias, náuseas dor abdominal, vômitos e cefaléia e vertigem (tontura); seguidas de tosse produtiva, dispnéia, taquipnéia, taquicardia, hipotensão, hipoxemia arterial, acidose metabólica e edema pulmonar não cardiogênico. O paciente evolui para insuficiência respiratória aguda e choque circulatório. Na FHSR, aparecem febre, cefaléia, mialgia, dor abdominal, náuseas, vômitos, rubor facial, petéquias e hemorragia conjuntival, seguidos de hipotensão, taquicardia, oligúria e hemorragias severas, evoluindo para um quadro de poliúria, que antecipa o início da recuperação, na maioria dos casos. 

Sinonímia - Febre Hemorrágica com Síndrome Renal Febre hemorrágica epidêmica, febre hemorrágica coreana, nefropatia epidêmica. Síndrome Pulmonar por Hantavírus Síndrome de insuficiência pulmonar do adulto por vírus hantavírus (SIRA). 


Agente etiológico - É um vírus RNA. O gênero hantavírus pertence à família Bunyaviridae 

Reservatórios - Os roedores, especialmente os silvestres. Cada genótipo de hantavírus parece ter tropismo por uma determinada espécie de roedor. Nesses animais, a infecção não é letal, o que pode mantê-lo como reservatório dos vírus durante toda a vida. Nesses animais, os hantavírus são isolados principalmente a partir de fragmentos de pulmões e rins (apesar da presença de anticorpos séricos), sendo eliminados, em grande quantidade, na saliva, urina e fezes, durante longo período; todavia, a duração e o período máximo de infectividade são desconhecidos. 

Modo de transmissão - Inalação de aerossóis formados a partir de secreções e excreções dos roedores reservatórios infectados. Outras formas de transmissão: ingestão de alimentos e água contaminados; percutânea, por meio de escoriações cutâneas e mordeduras de roedor; contato do vírus com mucosa, por exemplo, a conjuntival; acidentalmente, em trabalhadores e visitantes de biotérios e laboratórios. Há ainda possibilidade de transmissão pessoa a pessoa. 

Período de incubação - Em média 12 a 16 dias, com uma variação de 5 a 42 dias. 


Período de transmissibilidade - Desconhecido. 

Complicações - Na SPH: insuficiência respiratória aguda e choque circulatório. Na FHSR: insuficiência renal irreversível. 

Diagnóstico - Suspeita clínica e epidemiológica. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado por meio de: pesquisa de anticorpos IgM ou IgG por ELISA (material: soro ou sangue); detecção de regiões específicas do genoma viral, por RT-PCR, Reação em Cadeia da Polimerase com transcriptase reversa (material: soro, coágulo sangüíneo e fragmentos de tecidos, colhidos nos primeiros 7 a 10 dias de doença) e, Imunohistoquímica (material: tecidos e fragmentos de órgãos, colhidos até no máximo 8 horas após o óbito). 

Diagnóstico diferencial - Síndrome Pulmonar por Hantavírus Septicemias, leptospirose, viroses respiratórias, pneumonias atípicas (Legionella, Mycoplasma, Clamydia), histoplasmose pulmonar e pneumocitose. Febre Hemorrágica com Síndrome Renal - Doenças que cursam com febre hemorrágica, como malária grave, leptospirose, septicemia (gram negativo), hepatite B, intoxicações exógenas, dengue hemorrágico e febre amarela. 

Tratamento - Síndrome Pulmonar por Hantavírus - Desde o início do quadro respiratório, estão indicadas medidas gerais de suporte clínico, inclusive com assistência em unidade de terapia intensiva nos casos mais graves. Também na FHSR, as medidas de suporte e observação são fundamentais: evitar sobrecarga hídrica nos estágios iniciais, manter o aporte de fluidos adequado para repor perda na fase de poliúria, controle da hipotensão com expansores de volume e vasopressores nos casos graves, monitorização do estado hidroeletrolítico e ácido-básico; diálise peritoneal ou hemodiálise no tratamento da insuficiência renal. Para as duas síndromes, recomendam-se as medidas de isolamento dos pacientes com proteção de barreiras (avental, luvas e máscaras) e cuidados especiais na SPH, com isolamento respiratório. 


Características epidemiológicas - No Brasil, a doença tem sido diagnosticada de forma esporádica, sendo que os três primeiros casos (1993) da Síndrome Pulmonar por Hantavírus (SPH) foram identificados em São Paulo, município de Juquitiba. Desde então, acumulou-se um total de 350 casos (até abril de 2004), distribuídos nas cinco regiões geográficas do país, sendo as regiões Sul e Sudeste as que mais contribuem com notificações. A forma respiratória da doença (SPH) é a mais grave e tem grande letalidade, ocorre em 22 estados da região sudoeste dos Estados Unidos, onde tem sido isolados novos vírus. A Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR) tem a distribuição na Europa e Ásia (na China, ocorrem de 40.000 a 100.000 casos por ano). Na Coréia do Sul, tem ocorrido uma média de 1.000 casos por ano. Possui letalidade variável, em torno de 5%, na Ásia, e um pouco maior nas Ilhas Bálcãs. 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
Objetivos - Manter um sistema sentinela que permita identificar os casos e conhecer os fatores de risco associados à doença, a fim de direcionar ações adequadas de controle; realizar investigação epidemiológica de todos os casos suspeitos. 


Notificação - Trata-se de doença emergente e qualquer caso suspeito é de notificação compulsória imediata para desencadeamento de medidas de controle, investigação e tratamento adequado. 

Definição de caso de SPH 
a) Suspeito - Paciente previamente sadio com histórico de síndrome gripal: febre acima de 38°C, mialgias, calafrios, grande astenia, sede e cefaléia, acompanhadas de sintomas e sinais de insuficiência respiratória aguda de etiologia não determinada ou edema pulmonar não cardiogênico, na primeira semana da doença. Na fase cardiopulmonar, os dados clínicos associados a achados laboratoriais, como leucocitose com desvio à esquerda, trombocitopenia, hematócrito elevado, infiltrados pulmonares intersticiais e aumento de desidrogenase láctica (DHL), podem levar à suspeita de SPH; 
b) Confirmado - Paciente com as características clínicas do suspeito e exame de laboratório específico para confirmação por ELISA (IgM em soro ou soroconversão por IgG), PCR ou imunohistoquímica positivo. 

Medidas de controle 
Investigação epidemiológica - Deverá ser realizada de forma clara e objetiva, incluindo o preenchimento de uma ficha epidemiológica para cada caso suspeito, devendo compreender os seguintes aspectos: investigação clínica e/ou laboratorial de todos os casos, para confirmação diagnóstica; determinação da provável forma e local de contágio, sendo importante pesquisar os fatores de risco e o provável reservatório do vírus; condições propícias à proliferação de roedores nos locais de trabalho ou moradia e as atividades em áreas potencialmente contaminadas. Deverá ser feito o mapeamento de todos os casos para se precisar a distribuição espacial e geográfica da doença (onde está ocorrendo), determinando-se, assim, as áreas onde se procederão às ações de controle. 
a) Controle de roedores - Eliminação de todos os resíduos que possam servir de fonte de alimento e de abrigo, evitar entulhos, armazenar insumos e produtos agrícolas longe das residências e em galpões elevados de 30 a 34 cm do solo; quando armazenados em casa, devem ser guardados em recipientes fechados; além disso, vedar fendas das residências e manter coleta e disposição de lixo adequadas, e o plantio distante 30 metros das residências; Controle químico Só indicado em ambiente urbano, em áreas de alta infestação por roedores; 
b) Precauções com roedores silvestres e de laboratórios - Como no momento não se sabe quais os roedores potenciais transmissores, recomenda-se que todos devam ser considerados potencialmente contaminados, e por isso devem ser manejados observando as normas de biossegurança específicas. Desinfecção de ambientes potencialmente contaminados: usar desinfetantes como o hipoclorito de sódio a 0,3%, (aproximadamente 1 medida de água sanitária comercial, ou alvejante comercial, diluída em 9 medidas de água). Em habitações fechadas, deve-se ventilá-las por 30 minutos, antes da entrada, que deve se dar com proteção respiratória (máscaras ou equipamentos de pressão positiva). Realizar a limpeza do piso e móveis com um pano umedecido em detergente ou desinfetante, que evitará a formação de aerossóis. Alimentos e outros materiais contaminados devem ser enterrados em bolsa plástica dupla, previamente molhados com detergentes. Só manipular roedores mortos, objetos ou alimentos contaminados, com luvas de borracha. Esses deverão ser eliminados em bolsa plástica, como recomendado para os alimentos. Todos os operadores que atuam na limpeza dos locais afetados devem ser devidamente treinados para desenvolver suas atividades de maneira segura. 

HOSPEDEIROS PRIMÁRIOS, SUA DISTRIBUIÇÃO E ASSOCIAÇÃO COM A ESPÉCIE HUMANA DOS HANTAVÍRUS MAIS IMPORTANTES JÁ IDENTIFICADOS 

VÍRUS

DISTRIBUIÇÃO

HOSPEDEIRO PRIMÁRIO

ENFERMIDADE HUMANA

Hantaan

Ásia,Rússia

Apodemus agrarius

FHSR grave

Seoul

Cosmopolita

 Rattus norvegicus

FHSR leve ou moderada

Dobrava/Belgrado

Bálcãs

Apodemus flavicollis

FHSR grave 

Puumala

Escandinávia, Europa, Rússia,Bálcãs

Clethrionomys glareolus

FHSR leve 

Prospect Hill

América do Norte

 Microtus pennsylvanicus 

Desconhecida 

Sin Nombre

América do Norte

 Peromyscus maniculatus

 SPH 

Monongahela

Leste dos EUA

 Peromycus maniculatus

 SPH 

Black Creek Canal 

 Sudeste dos EUA

Sigmodon hispidus

 SPH 

New York-1

Leste dos EUA

 Peromyscus leucopus

 SPH 

El moro Canyon

Oeste dos EUA

 Reithrodontomys magalotis

 Desconhecida 

Bayou

Sudeste dos EUA

 Oryzomis palustris

 SPH 

Bloodland Lake

América do Norte

 Microtus ochrogaster 

Desconhecida 

Muleshoe

Oeste dos EUA

 Sigmodon hispidus

 Desconhecida 

Isla Vista

Oeste dos EUA

 Microtus californicus

 Desconhecida 

Blue River

Planície Central dos EUA

 Peromyscus leucopus

 Desconhecida 

Rio Segundo

Costa Rica

 Reithrodontomys megalotis 

Desconhecida 

Caño Delgadito

Venezuela

 Sigmodon alstoni

 Desconhecida 

Araraquara

Brasil

 Bolomys lasiurus 

SPH 

Juquitiba Acrescentar Castelo dos Sonhos

Brasil

 Oligoryzomys nigripes 

SPH 

Rio Mamoré

  Bolívia/Peru

 Oligoryzomys microtis 

Desconhecida 

Laguna Negra

Oeste do Paraguai

 Calomys laucha 

Desconhecida 

Andes

Sudoeste de Argentina/Chile

 Oligoryzomys longicaudatus

 SPH 

Lechiguana

Argentina Central

 Oligoryzomys flavescens

 SPH 

Bermejo

Noroeste da Argentina

 Oligoryzomys chacoensis

 Desconhecida 

Oran

Noroeste da Argentina

 Oligoryzomys longicaudatus

 SPH 

Maciel

Argentina Central

 Bolomys obscurus

 Desconhecida 

Pergamino

Argentina Central

 Akodon azarae

 Desconhecida 

HU39694

Argentina

Desconhecido

 Desconhecida 

FHSR: Febre Hemorrágica com Síndrome Renal; 
** SPH: Síndrome pulmonar por hantavírus. 
FONTE: Métodos para trampeo y muestro de pequenos mamíferos para estudos virológicos in U.S. Department of Health & Human Services, 1998. Peters CJ. Hantavirus Pulmonary Syndrome in the Américas. In: Emerging Infections 2, eds. WM Scheld, WA Craig and JM Hughes. Chapter 2. 1998 ASM Press, Washington, D.C. 

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume 1, 3ª edição, pág. 201 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004 


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