(Vigilância Ambiental - Vetores) Leishmaniose - página 1

Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) - CID10: B55.1

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS 

Descrição - Doença parasitária da pele e mucosas, de caráter pleomórfico, causada por protozoários do gênero Leishmania. A doença cutânea apresenta-se classicamente por pápulas, que evoluem para úlceras com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura e que podem ser únicas ou múltiplas e são indolores. Também pode manifestar-se como placas verrucosas, papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. A forma mucosa, secundária ou não à cutânea, caracteriza-se por infiltração, ulceração e destruição dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe. Quando a destruição dos tecidos é importante, podem ocorrer perfurações do septo nasal e/ou do palato. 

Sinonímia - Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do oriente. 

Agente etiológico - Há várias espécies de Leishmanias envolvidas na transmissão. No Brasil, as mais importantes são Leishmania Viannia braziliensis, Leishmania Leishmania amazonensis e Leishmania Viannia guyanensis

Reservatório - Masurpiais, roedores, preguiça, tamanduá, cão, eqüinos e mulas. 

Modo de transmissão - Através da picada de insetos flebotomíneos do gênero Lutzomya.

Período de incubação - É em média de 2 a 3 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos). 

Período de transmissibilidade - Desconhecido. Não há transmissão homem a homem. A transmissão se dá através do vetor que adquire o parasito ao picar reservatórios, transmitindo-o ao homem. 

Complicações - Na forma mucosa grave, pode apresentar disfagia, disfonia, insuficiência respiratória por edema de glote, pneumonia por aspiração e morte. 

Diagnóstico - Suspeita clínico-epidemiológica associada a intradermorreação de Monte-negro - IDRM positiva e/ou demonstraçã do parasito através do exame parasitológico direto em esfregaço de raspado da borda da lesão, ou imprint feito com o fragmento da biópsia; histopatologia; ou isolamento em cultura. A imunofluorescência não deve ser utilizada como critério isolado para diagnóstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada como critério adicional no diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente, nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico. 

Diagnóstico diferencial

Forma cutânea - Úlceras traumáticas, úlceras vasculares, úlcera tropical, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea. 
Forma mucosa - Hanseníase virchowiana, paracoccidioidomicose, sífilis terciária, neoplasias. 

Tratamento - Os medicamentos citados estão em ordem de prioridade para uso:

Forma cutânea - Antimoniato de N-metil-glucamina, apresentação: 1ml=81mg Sb +5,10 a 20mg/Sb +5 /kg/dia, recomendando 15mg/Sb +5 /kg/dia, IV lento ou IM, por 20 dias consecutivos, recomenda-se não ultrapassar 3 ampolas/dia. Isotionato de Pentamidina, 4mg/kg/dia, IM profunda, a cada 2 dias, até completar no máximo 2g de dose total (aplicar após alimentação e fazer repouso em seguida). Destaca-se a necessidade de realizar exame de glicose semanalmente, sendo que após 1 g de aplicação o paciente deve ser monitorado com rigorosidade; anfotericina B, indicar 0,5mg/kg/dia, IV, aumentando-se 1mg/kg em dias alternados (máximo de 50mg/dia), até atingir dose total de 1 a 1,5g. 
Forma mucosa - Antimoniato de N-metil-glucamina, apresentação: 1ml=81mg Sb +5, 20mg/Sb+5/kg/dia, por 30 dias consecutivos; pentamidina, no mesmo esquema para forma cutânea, até atingir dose total de 2g; anfotericina B, conforme esquema para forma cutânea, até completar, se possível, 2,5 a 3 g de dose total. Destaca-se a necessidade de acompanhamento clínico rigoroso do paciente, com exames complementares para detecção de possíveis manifestações de intoxicação (hemograma, U/C, TGO/TGP e ECG), bem como notificação dos efeitos colaterais. 

Contra-indicações - As drogas não podem ser administradas em gestantes, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doença de Chagas. 

Características epidemiológicas - No Brasil, tem caráter endêmico e está distribuída em todos os estados. A LTA é uma zoonose de animais silvestres que atinge o homem quando entra em contato com focos zoonóticos, áreas de desmatamento, extrativismo. Houve mudança no padrão de transmissão e no perfil dos pacientes afetados; inicialmente, os casos predominavam em adultos jovens do sexo masculino e com a transmissão ocorrendo em periferias de área urbana em ambientes domiciliares e peri-domiciliares, a doença passou a atingir também crianças e mulheres. Atualmente, houve um aumento no registro de casos da co-infecção Leishmania-HIV, passando a ser considerada como emergente e de alta gravidade. Dos 83 casos de co-infecção Leishmania-HIV relatados no Brasil, 62,7% apresentavam LTA na sua forma cutânea (21,8%) e mucosa (40,9%). 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente os casos com vistas a reduzir as complicações e deformidades provocadas pela doença. Nas áreas de transmissão domiciliar, reduzir a incidência da doença com adoção de medidas de controle pertinentes. 

Notificação - É doença de notificação compulsória nacional. 

Definição de caso

Suspeito - Indivíduo com lesão(ões) cutânea(s) e/ou de mucosa, conforme descrito anteriormente. 
Confirmado - Indivíduo com suspeita clínica, que apresenta um dos seguintes critérios: residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão, associado ao encontro do parasita nos exames parasitológicos; residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão, associado a Intradermo Reação de Montenegro (IDRM) positiva; residência, procedência ou deslocamento em área com confirmação de transmissão sem associação a outro critério, quando não há acesso a métodos de diagnóstico. Nas formas mucosas, considerar presença de cicatrizes cutâneas anteriores como critério complementar para confirmação do diagnóstico. 

Investigação epidemiológica - Realizar investigação epidemiológica visando determinar se a área é endêmica ou se é um novo foco; se o caso é autóctone ou importado; as características do caso (forma clínica, idade, sexo e ocupação). 

MEDIDAS DE CONTROLE

Na cadeia de transmissão - Diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos e redução do contato homem-vetor. O controle químico só é indicado nas áreas com confirmação de transmissão no peri e/ou intra-domicílio. Quanto ao controle de reservatórios, não é recomendada a realização de inquéritos sorológicos. A eutanásia em cães só é indicada em situações que o animal apresente lesão cutânea com confirmação diagnóstica, acompanhada da autorização do proprietário. 

Medidas educativas - Orientação quanto às medidas de proteção individual, como o uso de roupas apropriadas, repelentes, mosquiteiros, telas finas em portas e janelas. Em áreas de risco para assentamento de populações humanas, sugere-se uma faixa de segurança de 200 a 300 metros entre as residências e a floresta, com o cuidado de se evitar o desequilíbrio ambiental. 

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume II, 3ª edição, pág. 29 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004

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