(Vigilância Ambiental - Vetores) Leishmaniose - página 2

Leishmaniose Visceral - CID10: B55.0
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS 
Descrição - A leishmaniose visceral (LV) ou Calazar é uma zoonose que afeta o 
homem além de outros animais. Apresenta-se sob a forma de doença crônica, sistêmica, caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, astenia, adinamia, entre outras manifestações. O número de casos graves ou com o cortejo de sintomatologia manifesta desta doença é relativamente pequeno em relação ao de infectados, sendo mais freqüentes os casos inaparentes ou oligossintomáticos. Na forma Inaparente observa-se apenas sorologia positiva, ou teste de leishmanina (IDRM) positivo, ou presença de parasito em tecidos, sem sintomatologia clínica manifesta. A forma Oligossintomática tem quadro intermitente, com febre baixa ou ausente e adinamia. Além disso, hepatomegalia está presente e esplenomegalia quando detectada é discreta. Já na forma Clássica ocorre febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. O quadro tem evolução mais prolongada, o que determina o comprometimento do estado nutricional com queda de cabelos, crescimento e brilho dos cílios e edema de membros inferiores. O paciente apresenta ainda hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopatia generalizada e intensa palidez de pele e mucosas em conseqüência da severa anemia. Os fenômenos hemorrágicos são de grande monta: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petéquias. As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre grande atraso nas crianças e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentuada, leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia), hiperglobulinemia e hipoalbuminemia. As manifestações clínicas da LV refletem o desequilíbrio entre a multiplicação dos parasitos nas células do sistema fagocítico mononuclear (SFM), a resposta imunitária do indivíduo e ao processo inflamatório subjacente. A leishmaniose visceral (LV) pode também se apresentar sob as formas aguda e refratária. Aguda: o início é abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre é o primeiro sintoma, podendo ser alta e contínua ou intermitente, com remissões de uma ou duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia. Refratária: na realidade é uma forma evolutiva do calazar clássico que não respondeu ao tratamento, ou respondeu parcialmente ao tratamento com antimoniais. É clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da doença sem resposta terapêutica. Os pacientes com calazar, em geral, têm como causa de óbito as hemorragias e as infecções associadas em virtude da debilidade física e imunológica. 

Sinonímia - Calazar, Febre Dundun, Doença do Cachorro. 

Agente etiológico - No Brasil é causada por um protozoário da família tripanosomatidae, gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. Apresenta duas formas: amastigota intracelular em vertebrados) e promastígota (tubo digestivo dos vetores invertebrados). 

Reservatórios - Na área urbana, o cão (Canis familiaris); no ambiente silvestre, marsupiais (Dedelphis mucura), a raposa (Cerdocion tolos), que agem como mantenedores do ciclo da doença. O homem também pode ser fonte de infecção. 

Modo de transmissão - Picada de fêmea do hematófago flebótomo Lutzomia longipalpis. Não há transmissão pessoa a pessoa, nem animal a animal. 

Período de incubação - Varia de 10 dias a 24 meses, sendo, em média, 2 a 4 meses. 

Período de transmissibilidade - A principal transmissão se faz a partir dos reservatórios animais, enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante. 

Complicações - As mais freqüentes são as afecções pleuropulmonares, geralmente precedidas de bronquites; complicações intestinais; hemorragias; traqueobronquites agudas; anemia aguda em fase adiantada da doença podendo levar o doente ao óbito. 

Diagnóstico - Clínico-epidemiológico e laboratorial. Esse último baseia-se em:

a) Exame sorológico (imunofluorescência e ELISA) - É o de detecção mais fácil para o diagnóstico do calazar. Títulos variáveis podem persistir positivos mesmo após o tratamento; 
b) Parasitológico - Realizado em material retirado preferencialmente do baço e da medula óssea, o que exige profissional treinado para praticá-lo; 
c) Exames inespecíficos - Importantes devido às alterações que ocorrem nas células sangüíneas e no metabolismo das proteínas; orientam o processo de cura do paciente. São eles: Hemograma: pode evidenciar uma pancitopenia: diminuição de hemáceas, leucopenia, com linfocitose relativa, e plaquetopenia. A anaeosinofilia é achado típico, não ocorrendo quando há associação com outras patologias, como a esquistossomose ou a estrongiloidíase. Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/ globulina, com padrões tão acentuados quanto no mieloma múltiplo. Reação do formol-gel : positiva. 

Diagnóstico diferencial - Muitas entidades clínicas podem ser confundidas com o calazar, destacando-se, entre elas, a enterobacteriose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactéria), cujas manifestações clínicas se assemelham perfeitamente ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser concluído através de provas laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro. Soma-se a essa entidade outras patologias: malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, anemia falciforme etc. 

Tratamento - Primeira escolha: antimoniais pentavalentes (Antimoniato N-metilglucamina). Visando padronizar o esquema terapêutico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/Sb+5/Kg/dia (SB+5 = antimônio pentavalente). Apresentação: frascos de 5ml, contendo 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de SB+5, e cada ml contém 81 mg de SB+5 apresentação: 1ml=85mg de Sbv. A dose recomendada é de 20mg/Sb+5/Kg/dia, IV ou IM, com limite máximo de 4 ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos. Fazer acompanhamento clínico e exames complementares para detecção de possíveis manifestações de intoxicação (hemograma, U/C, TGO/TGP e ECG). Efeitos colaterais: artralgias, mialgia, adinamia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema, herpes zoster, insuficiência renal aguda e arritmias. Quando houver resistência, a droga de segunda linha é a anfotericina B. a dose diária é de 1mg/Kg/dia (limite máximo 50mg/dia), entretanto deve ser iniciada com 0,5mg/Kg/dia até atingir a dose total entre 1,0 a 1,5g. Cada mg deve ser reconstituída em 10ml de água destilada e, no momento da administração, a solução deve ser diluída em soro glicosado a 5% na proporção de 1mg para 10 ml. Devido ao risco de precipitação, a Anfotericina B não deve ser misturada com outros medicamentos ou soluções que contenham eletrólitos e deve ser infundida ao abrigo da luz. A via de administração é sempre a venosa, em infusão lenta de 4-6 hs com limite máximo de 50mg/dose/dia, em dias consecutivos, por um período de 14 dias, e sob orientação e acompanhamento médico em hospitais de referência, em virtude da sua toxicidade. Os casos graves de calazar devem ser internados e tratados em hospitais de referência. Os casos leves ou intermediários podem ser tratados em ambulatório. Contra-indicações: as drogas não podem ser administradas em gestantes, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doença de Chagas. 

Características epidemiológicas - A Leishmaniose Visceral é, primariamente, uma zoonose que afeta outros animais, além do homem. Sua transmissão, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, já está ocorrendo em centros urbanos de médio porte, em área domiciliar ou peri-domiciliar. É um crescente problema de saúde pública no Brasil (encontra-se distribuída em 17 estados) e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica. 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Reduzir o risco de transmissão, por meio do controle das populações de reservatórios e de insetos vetores; diagnosticar e tratar precocemente os doentes, visando diminuir a letalidade. 

Notificação - A Leishmaniose Visceral é uma doença de notificação compulsória e 
que requer investigação epidemiológica, com vistas a identificar novos focos da doença. 

Definição de caso

a) Suspeito - Todo indivíduo proveniente de área endêmica ou áreas onde estejam ocorrendo surto, com febre há mais de duas semanas, com ou sem outras manifestações clínicas da doença; 
b) Confirmado - Todo paciente com exame sorológico ou parasitológico positivo, com ou sem manifestações clínicas. De acordo com a sintomatologia, o caso é classificado em uma das formas clínicas (clássica, oligossintomática, inaparente e aguda). 

Medidas de controle

a) Investigação epidemiológica procurando definir ou viabilizar os seguintes aspectos: se a área é endêmica, verificar se as medidas de controle estão sendo sistematicamente adotadas. Se for um novo foco, comunicar imediatamente aos níveis superiores do sistema de saúde e iniciar as medidas de controle pertinentes; iniciar busca ativa de casos para delimitar a real magnitude do evento; verificar se o caso é importado ou autóctone. Caso seja importado, informar ao serviço de saúde de onde se originou; acompanhar a adoção das medidas de controle, fazendo o acompanhamento dos dados sobre a população canina infectada, existência de reservatórios silvestres, densidade da população de vetores, entre outros; monitorar a taxa de letalidade da doença para reorientação da assistência médica prestada aos pacientes, caso necessário; 

b) Eliminação dos reservatórios: eliminação de cães errantes e domésticos infectados, que são as principais fontes de infecção. Os cães domésticos têm sido eliminados, em larga escala, nas áreas endêmicas, após o diagnóstico por meio de técnicas sorológicas (ELISA e Imunofluorescência). Os cães errantes e aqueles clinicamente suspeitos podem ser eliminados sem realização prévia de sorologia; 

c) Luta antivetorial: a borrifação com inseticidas químicos deverá ser efetuada em todas as casas com casos humanos ou caninos autóctones;

d) Tratamento: constitui fator importante para a redução da letalidade da doença e, conseqüentemente, na luta contra esse tipo de leishmaniose. Secundariamente, pode haver também um efeito controlador de possíveis fontes humanas de infecção;

e) Educação em Saúde: ações educativas devem ser desenvolvidas considerando aspectos culturais, sociais, educacionais, condições econômicas e percepção de saúde de cada comunidade atingida, no sentido de que aprendam a se proteger e participem ativamente das ações de controle do calazar; 

f) Busca ativa: para tratar precocemente os casos, a instalação das medidas citadas podem ser úteis no controle da doença em áreas endêmicas. 

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume II, 3ª edição, pág. 35 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004
Recomendar esta página via e-mail: