(Vigilância Ambiental - Vetores) Malária - Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Malária - CID10: B50 A B54
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença infecciosa febril aguda, causada por parasito unicelular, caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, suores e cefaléia, que ocorrem em padrões cíclicos, a depender da espécie do parasito infectante. Os ataques paroxísticos característicos da doença ocorrem em quatro estágios sucessivos: o primeiro é caracterizado por frio intenso, acompanhado de calafrios e tremores; o segundo, por calor, febre alta, face hiperêmica, taquipnéia, seguida de suores e apirexia, com duração total de 6 a 12 horas. Outras manifestações são náusea, vômitos, astenia, fadiga, diarréia, tosse, artralgia e dor abdominal, que podem ser acompanhadas de palidez, icterícia e hepatoesplenomegalia. As formas brandas são causadas pelo P. vivax e P. malariae e apresentam febre, calafrios e suores em dias alternados ou a cada três dias. A forma clínica mais grave é causada pelo P. falciparum; seu quadro clínico pode evoluir para distúrbios da coagulação sangüínea, choque, insuficiência renal ou hepática, encefalopatia aguda, edema pulmonar, que levam a óbito em 10% dos casos. Esplenomegalia tropical: entidade nosológica que ocorre em áreas endêmicas de malária onde há uma resposta imunológica exacerbada do hospedeiro a antígenos do parasita. 

Sinonímia - Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, além de nomes populares, como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre. 

Agente etiológico - No Brasil, três espécies de Plasmodium causam malária: P. vivax, P. falciparum e P. malariae

Reservatório - O homem é o único reservatório importante. Algumas espécies de macacos podem albergar o parasita, porém a transmissão natural é rara. 

Vetores - Insetos da ordem dos dípteros, família Culicidae, gênero Anopheles

Modo de transmissão - Os esporozoítas, formas infectantes do parasito, são inoculados no homem sadio através da saliva da fêmea anofelina infectada. Esses mosquitos, ao se alimentarem em indivíduos infectados, ingerem as formas sexuadas do parasito - gametócitos - que se reproduzem no interior do hospedeiro invertebrado, durante 8 a 35 dias, eliminando esporozoítas, durante a picada. A transmissão também ocorre através de transfusões sangüíneas, compartilhamento de seringas, contaminação de soluções de continuidade da pele e, mais raramente, por via congênita. 


Período de incubação - Em média, de 7 a 14 dias para o P. falciparum, de 8 a 14 dias para o P. vivax e de 7 a 30 dias para o P. malariae

Período de transmissibilidade - O homem infecta o mosquito enquanto houver gametócitos no sangue. Quando não tratado, o homem poderá ser fonte de infecção durante mais de 3 anos, na malária por P. malariae, de 1 a 3 anos, na malária por P. vivax, e menos de 1 ano, na malária por P. falciparum

Complicações - Malária cerebral, com edema, convulsões, delírio, coma; anemia hemolítica, edema pulmonar agudo, insuficiência renal aguda, hepatopatia aguda, disritmias cardíacas e alterações gastrointestinais, como diarréia profusa, hemorragia. As formas graves estão relacionadas à parasitemia elevada, acima de 2% das hemácias parasitadas, podendo atingir até 30% dos eritrócitos. 

Diagnóstico - O diagnóstico clínico é realizado na presença de sintomas sugestivos de malária, como febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaléia, em padrões cíclicos. Podem apresentar sinais prodrômicos, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga e anorexia. Outros sintomas característicos: anemia hipocrômica, com hematócrito elevado no início do período febril, esplenomegalia dolorosa, quadro clínico associado à história epidemiológica de residência ou procedência de área endêmica, e a resposta rápida ao uso de antimaláricos podem concluir o diagnóstico. O diagnóstico laboratorial específico de rotina é realizado mediante demonstração de parasitos, através do método da gota espessa ou esfregaço (sendo usado preferencialmente o método da gota espessa) ou testes imunocromatográficos (testes rápidos) em áreas de baixa endemicidade ou difícil acesso. Existem ainda os testes de imunodiagnóstico, como a imunofluorescência indireta (IFI), imunoabsorção enzimática (ELISA), aglutinação, precipitação e radiodiagnóstico, não sendo entretanto utilizados na prática diária. Dentre os métodos de imunodiagnóstico, o IFI e o ELISA são mais factíveis operacionalmente. Outro método desenvolvido é a captura de antígeno através anticorpos monoclonais que, apesar de baixo custo e fácil realização, é de auxílio apenas para malária por P. falciparum, não fornecendo resultados quantitativos, o que pode levar a resultados falsos positivos. 


Diagnostico diferencial - Febre tifóide, febre amarela, hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, esquistossomose masônica, leptospirose. Em crianças, pesquisar outras doenças do trato respiratório, urinário e digestivo. Outras doenças febris, como infecção urinaria, tuberculose miliar, salmoneloses septicemicas, endocardite bacteriana, que cursam com esplenomegalia ou anemia ou hepatomegalia, devem ser descartadas. 

Tratamento - Infecção por P. vivax - Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministério da Saúde, relativos aos esquemas de 1ª escolha. Para esquemas alternativos ou, caso surjam duvidas deve-se recorrer ao texto do Manual de Terapêutica da Malaria ou ao Guia de Vigilância Epidemiológica, editado pelo Ministério da Saúde. 



TABELA 1- ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR PLASMODIUM VIVAX COM CLOROQUINA EM 3 DIAS E PRIMAQUINA EM 7 DIAS. 

Grupos etários

Drogas e doses

1º dia

2º e 3º dias

4º ao 7º dias 

Cloroquina (comp)

Primaquina (comp.) 
Adulto Infantil

Cloroquina (comp.)

Primaquina (comp). 
Adulto Infantil

Primaquina (comp). Adulto Infantil 

Menor de 6 meses

1/4

-

-

1/4

-

-

-

6 a 11 meses

1/2

-

1

1/2

-

1

-

1 a 2 anos

1

-

1

1

-

1

-

3 a 6 anos

1

-

1

1

-

1

-

7 a 11 anos

2

1

1

1 e 1/2

1

1

1

12 a 14 anos

3

1 e 1/2

-

2

1 e 1/2

-

1 e 1/2

15 anos ou mais

4

1 e 1/2

-

3

2

-

2

* Primaquina: comprimidos para adultos com 15 mg de base e apara crianças com 5 mg de base. A cloroquina e a primaquina deverão ser ingeridas preferencialmente as refeições. Não administrar primaquina para gestantes e crianças ate 6 meses de idade. Se surgir icterícia, suspender a primaquina. 


TABELA 2 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR PLASMODIUM FALCIPARUM COM QUININA EM 3 DIAS + DOXICLINA EM 5 DIAS + PRIMAQUINA NO 6º DIA. 

Grupos etários

Drogas e doses 

1º, 2º e 3º dias

4º e 5º dias

6º dias

Quinina
(comp.)

 Doxiciclina
(comp.)

 Doxiciclina
(comp.)

Primaquina
(comp.)

8 a 11 anos

1 e 1/2

 1

1

1

12 a 14 anos

2 e 1/2

1 e 1/2

 1 e 1/2

2

15 anos ou mais

4

2

2

A dose diária de quinina e da doxicilina devem ser divididas em duas tomadas, de 12 em 12 horas. A doxicilina e a primaquina nao devem ser dadas a gestantes.Para gestantes e menores de 8 anos, consultar as tabelas com esquemas alternativos, contidas no Guia de Vigilância epidemiológica. 


TABELA 3 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECÇÕES MISTAS POR PLASMODIUM VIVAX + PLASMODIUM FALCIPARUM COM ME FLOQUINA EM DOSE ÚNICA E PRIMAQUINA EM 7 DIAS. 

Grupos
etários

Drogas e doses

1º dia

 2º ao 7º dias

Mefloquina
(comp.)

Primaquina
(comp).
Adulto Infantil

Primaquina
(comp). Adulto

Primaquina
(comp). 
Infantil

Menor de 6 meses

-

-

-

-

-

6 a 11 meses

 1/4

-

1/4

-

1 a 2 anos

1/2

-

1/4

-

3 a 4 anos

1

-

1/2

-

5 a 6 anos

1 e 1/4

-

1/2

-

7 a 8 anos

1 e 1/2

-

1

1

9 a 10 anos

2

-

1

1

11 a 12 anos

2 e 1/2

-

2

1 e 1/2

13 a 14 anos

3

-

2

1 e 1/2

15 ou mais

4

-

-

2

Calcular 15 a 20 mg/kg de peso. 

A dose diária de mefloquina pode ser dividida em duas tomadas com intervalo de ate 12 horas. 
Não usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses. Consultar esquemas alternativos. 


TABELA 4 - ESQUEMA RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR PLASMODIUM MALARIAE COM CLOROQUINA EM 3 DIAS. 

Grupos etários

Drogas e doses 

Cloroquina (comp.)

1ºdia

2º dia

3º dia

Menor de 6 meses

1/4

1/4

1/4 

6 a 11 meses

1/2

1/2

1/2

1 a 2 anos

1

1/2

1

3 a 6 anos

1

1

1

7 a 11 anos

2

1 e 1/2

1 e 1/2

12 a 14 anos

3

2

2

15 ou mais

4

3

3

*Diferente do P. vivax, nao se usa primaquina para o P. malariae

A doxicilina e a primaquina não devem ser dadas a gestantes.Para gestantes e menores de 8 anos, consultar as tabelas com esquemas alternativos, contidas no Guia de Vigilância epidemiológica. 


Características epidemiológicas - Estima-se que mais de 40% da população mundial esta exposta ao risco de adquirir malaria. A área endêmica da malaria, no Brasil, possui aproximadamente 6,9 milhões de km2 , correspondendo a 81% do território nacional, com 61 milhões de habitantes, sendo 19 milhões na Amazônia Legal. A população mais exposta ao risco de contrair a infecção corresponde a 6 milhões de habitantes, na Amazônia Legal, e a menos de 1 milhão, no restante do pais. A transmissão nessa área esta relacionada a abertura de novas fronteiras, ao crescimento econômico desordenado e, principalmente, a exploração de minérios. Cerca de 99,5% dos exames parasitológicos positivos para malaria são de indivíduos originários da Amazônia Legal, sendo em torno de 41% das infecções dessa área causadas por P. falciparum


VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malaria; Identificar grupos de risco; Detectar surtos e epidemias; Impedir a reintrodução da endemia nas regiões não-malarigenas, através do diagnostico, tratamento dos casos e eliminação de novos focos. Avaliar o impacto das medidas de controle. 

Notificação - Doença de notificação compulsória em todo o país. Na área extra-amazônica, além de ser de notificação compulsória, é de investigação obrigatória. 

Definição de caso 
a) Suspeito - Área endêmica: toda pessoa com quadro febril, que seja residente, ou que tenha se deslocado para área onde haja transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias antes dos primeiros sintomas. Área não endêmica: toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores, cansaço, mialgia e que seja procedente de área de transmissão malárica, 8 a 30 dias antes dos primeiros sintomas. 
b) Confirmado por critério clínico laboratorial - Todo caso suspeito com presença de parasitas no sangue, cuja espécie e parasitemia tenham sido identificadas, através de exame laboratorial. Nas regiões extra-amazônicas, sem transmissão de malária, os casos confirmados devem ser classificados, através da investigação epidemiológica, em autóctones ou importados. 

Medidas de controle - As medidas de controle são baseadas no diagnóstico imediato e tratamento oportuno dos casos, aplicação de medidas anti-vetoriais seletivas, pronta detecção de epidemias para contê-las e reavaliação periódica da situação epidemiológica de malária As atividades antimaláricas devem estar adaptadas às condições epidemiológicas locais e seus objetivos devem ser tecnicamente viáveis e financeiramente sustentáveis. Antes de selecioná-los, é preciso avaliar a incidência e a prevalência da doença, a mortalidade e os grupos de risco locais. Sempre que possível, devem ser coletadas informações sobre os hábitos e reprodução das espécies prevalentes, sua densidade e infectividade, as condições ecológicas e sazonais, e a resposta do vetor e do parasito aos inseticidas e medicamentos, respectivamente. As ações de controle da malária consistem no controle vetorial, através do controle de larvas e de mosquitos adultos. O controle larvário pode ser realizado através do ordenamento do meio (drenagem, aterro, controle de vegetação), larvicidas químicos ou controle biológico. No controle dos vetores adultos, o programa de malária utiliza o controle químico (aplicação intradomiciliar de inseticida de efeito residual e pulverização espacial de inseticida). Atividades de saneamento ambiental poderão ser empregadas caso haja justificativa e indicação precisa, visando a eliminação de criadouros de anofelinos (drenagem, retificação de cursos d'água, pequenos aterros). Atividades de educação em saúde também são de importância para alcance do controle da endemia. 
Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume II, 3ª edição, pág. 49 - Ministério da Saúde Brasília/DF-junho 2004
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