(DVVTR - AGRAVOS EPIDEMIOLÓGICOS) DIFITERIA


Difteria - CID10: A36
Doenças Infecciosas e Parasitárias

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição
- Doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo toxigênico que freqüentemente se aloja nas amígdalas, na faringe, na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. A manifestação clínica típica é a presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas aderentes que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas (Forma faringoamigdaliana ou faringotonsilar - angina diftérica). Essas placas podem se localizar na faringe, laringe (laringite diftérica) e fossas nasais (rinite diftérica), e menos freqüentemente na conjuntiva, na pele, no conduto auditivo, na vulva, no pênis (pós-circuncisão) e no cordão umbilical. A doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, com prostração e palidez; a dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada (37,5-38,5°C).Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço e aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observem sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações. Entretanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae. Os casos graves e intensamente tóxicos são denominados de difteria hipertóxica (maligna) e apresentam, desde o início, importante comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico e pescoço taurino.

Sinonímia - Crupe.

Agente etiológico - Cepas toxigenicas do Corynebacterium diphteriae dos biotipos gravis, mitis ou intermedius. bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago.

Reservatório - O homem, doente ou portador assintomático.

Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente ou do portador com pessoa suscetível (gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar). A transmissão por objetos recém contaminados com secreções do doente ou de lesões em outras localizações é pouco freqüente.

Período de incubação - De 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Período de transmissibilidade - Em média até duas semanas após o início dos sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos. O portador crônico não tratado pode transmitir a infecção por seis meses ou mais e é extremamente importante na disseminação da doença.

Complicações - Miocardite, neurites periféricas, nefropatia tóxica, insuficiência renal aguda.

Diagnóstico - Isolamento e identificação do bacilo, mesmo sem as provas de toxigenicidade, associados ao quadro clínico e epidemiológico.

Diagnóstico diferencial - Angina de Paul Vicent, rinite e amigdalite estreptocócica, rinite sifilítica, corpo estranho em naso e orofaringe, angina monocítica, laringite estridulosa, epiglotite aguda. Para o diagnóstico diferencial da difteria cutânea, considerar impetigo, eczema, ectima, úlceras.

Tratamento -
a) Específico:
Soro-antidiftérico (SAD), medida terapêutica de grande valor que tem a finalidade de inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível. Esquema de administração: a) Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana): 40.000UI, EV; b) Formas laringoamigdalianas ou mistas: 60.000- 80.000UI, EV; c) Formas graves ou tardias: 80.000-120.000UI, EV. Fazer sempre prova de sensibilidade e a dessensibilização, quando necessária. - Antibioticoterapia (medida auxiliar ao SAD): eritromicina, 40- 50mg/kg/dia (dose máxima de 2g/dia), em 4 doses, VO, durante 14 dias; penicilina G cristalina, 100.000-150.000UI/Kg/dia, em frações iguais de 6/6 horas, EV, durante 14 dias; penicilina G procaína, 50.000U/Kg/dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em duas frações iguais de 12/12 horas, IM, durante 14 dias.
b) Tratamento de suporte - Repouso, equilíbrio hidroeletrolítico, nebulização, aspiração secreções, Carnitina (até 5 dias do início da doença) indicada para prevenir formas graves de miocardite,100mg/Kg/dia (máximo de 3g/dia), VO, 8/8 ou 12/12 horas. Insuficiência respiratória - comprometimento respiratório alto, casos leves e moderados de laringite pode-se usar dexametasona, traqueostomia em casos graves. Miocardite - repouso absoluto no leito, restrição de sódio, diuréticos, cardiotônicos. Polineurite - sintomáticos. Insuficiência renal aguda - tratamento conservador, diálise peritoneal.

Características epidemiológicas - Os países tropicais ocorre durante o ano todo e pode afetar pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo. No Brasil, o número de casos vem decrescendo progressivamente (640 em 1990 e 50 em 2002), em decorrência do aumento da cobertura pela vacina DTP. A letalidade esperada varia de 5 a 10%, atingindo 20% em certas situações, no Brasil nos últimos anos foi de 8,6%, 18,8% e 22%, em 2000, 2001 e 2002, respectivamente.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos
- Manter a doença sob controle através da imunização em massa e evitar a ocorrência de surtos.

Notificação - Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória.

Definição de caso
Suspeito:
Toda pessoa que, independente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula), ou em outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Confirmado: a) Critério Laboratorial - Todo caso suspeito com isolamento do Corynebacterium diphtheriae com ou sem provas de toxigenicidade positiva; b) Critério Epidemiológico - Todo caso suspeito de difteria com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja contato de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja contato íntimo, mesmo que assintomático, de indivíduo do qual se isolou Corynebacterium diphtheriae; c) Critério Clínico - Quando for observado: placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas suspeitas na traquéia ou laringe; simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o início do quadro e evolução, em geral, arrastada; miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos sintomas sugestivos de difteria ou até semanas após; d) Critério Anatomopatológico (Necrópsia) - Quando a necropsia comprovar: placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas na traquéia e/ou laringe. e) Morte pós-clínica compatível - Óbito de paciente que apresenta grande comprometimento do estado geral, em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite.
Descartado: Caso suspeito não confirmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente.

MEDIDAS DE CONTROLE - A vacina é a medida mais eficaz e adequada de prevenção e controle.
Esquema vacinal básico:
três doses (com intervalo de 4 a oito semanas) recomenda-se iniciar aos 2 meses (mas pode ser aplicada até os 6 anos de idade) com a vacina DPT, e um 1° reforço aos 15 meses após a terceira dose e o segundo entre 4 a 6 anos de idade.
Vacinação de bloqueio - Na ocorrência de um ou mais casos de difteria, deve-se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.
Controle de comunicantes - Investigar o caso visando a identificação e tratamento dos comunicantes, que são portadores sadios (coleta de material das secreções nasais e orofaringe para exames); proceder à vacinação de bloqueio e diagnóstico precoce de casos secundários para instituição de tratamento.
Quimioprofilaxia dos portadores - Tem indicação restrita e deve-se observar as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.
Isolamento - Persistir em isolamento até que duas culturas de exsudato de naso e orofaringe sejam negativas (colhidas 24 e 48 horas após a suspensão do tratamento).
Desinfecção - Concorrente e terminal.
Vacinação após a alta - A doença não confere imunidade e todos os casos devem ser vacinados de acordo com os esquemas preconizados.

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume 1, 3ª edição, pág. 99- Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004

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