(DVVTR - AGRAVOS EPIDEMIOLÓGICOS) MENINGITE TUBERCULOSA


Meningite Tuberculosa - CID 10:A17.0
Doenças Infecciosas e Parasitárias

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição
- É uma das complicações mais graves da tuberculose. O seu quadro clínico é, comumente, de início insidioso, embora alguns casos possam ter um começo abrupto, marcado pelo surgimento de convulsões. É dividido em 3 estágios. O primeiro, geralmente, tem duração de 1 a 2 semanas, com sintomas inespecíficos, como: febre, mialgias, sonolência, apatia, irritabilidade cefaléia, anorexia, vômitos, dor abdominal e mudanças súbitas do humor. A suspeita clínica é difícil e o diagnóstico é feito pelo exame do líquor. No segundo estágio, persistem os sintomas sistêmicos, mas surgem sinais de lesão de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias e plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e hipertensão intracraniana. Podem surgir sinais de encefalite, com tremores periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e movimentos atetóides das extremidades. No terceiro, surgem déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações do ritmo cardíaco e da respiração e graus variados de perturbação da consciência, incluindo o coma. Em qualquer estágio clínico da doença, pode-se observar convulsões focais ou generalizadas. Na maioria dos casos de meningite tuberculosa, há alteração pulmonar, observada ao exame radiológico. O teste tuberculínico pode ou não ser reator.

Agente etiológico - O complexo Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies, a saber: M. tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. tuberculosis é um bacilo não formador de esporos, sem flagelos e que não produz toxinas. É uma espécie aeróbica estrita, necessitando de oxigênio para crescer e se multiplicar.

Reservatório - É o homem, com a forma pulmonar bacilífera, que tem a maior importância epidemiológica, embora outros animais, em especial o gado bovino, possam ser reservatórios.

Modo de transmissão - A transmissão se dá principalmente por via aérea, pela qual os bacilos penetram com o ar inspirado e vão atingir as porções mais periféricas do pulmão. Os casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro positivo constituem a principal fonte de infecção, pois eliminam grande número de bacilos, podendo provocar infecção dos contatos, com maior probabilidade de desenvolvimento de formas graves da doença, como a meningite. Outras vias são excepcionais e qualquer solução de continuidade da pele e mucosas pode servir de porta de entrada para o bacilo.

Período de incubação - De 4 a 12 semanas após a infecção, são detectadas as lesões primárias. A meningite tuberculosa, em geral, é uma complicação precoce da tuberculose primária, que ocorre, freqüentemente, nos primeiros seis meses após a primo-infecção. Pode, no entanto, só se manifestar anos depois.

Período de transmissibilidade - A meningite tuberculosa não é transmissível, a não ser que esteja associada à tuberculose pulmonar bacilífera, cuja transmissibilidade se mantém enquanto houver doença pulmonar ativa. O tratamento quimioterápico correto praticamente anula a contagiosidade.

Complicações - Existe uma relação direta entre a precocidade diagnóstica e o prognóstico, porém, infelizmente, a maioria só é diagnosticada nos estágios avançados, justificando assim a alta letalidade e a ocorrência de seqüelas, tais como: aumento do perímetro encefálico, retardamento, espasticidade e hipertonicidade muscular.

Diagnóstico - Os exames laboratoriais do líquor podem confirmar a suspeita clínica de meningite tuberculosa. São eles: Citometria e bioquímica, pesquisa de BAAR (baciloscopia com coloração de Ziehl-Neelsen) e cultura no meio Lowenstein-Jewsen. O líquor apresenta-se límpido ou xantocrômico com celularidade: de 10 a 500 células/mm³, sendo que, na fase inicial, observa-se um predomínio de polimorfonucleares e depois linfócitos; glicose diminuída (em geral abaixo de 40mg%); proteínas aumentam gradativamente; dosagem de cloretos normal ou diminuída. Cultura de líquor é o método bacteriológico mais sensível e específico, mas demora de 30 a 60 dias para ser obtido o resultado, sendo mais útil do ponto de vista epidemiológico, mas não do clínico.

Diagnóstico diferencial - A meningite tuberculosa deve ser diferenciada de outras doenças infecciosas que comprometem o sistema nervoso central, como: meningoencefalites virais, outras meningites bacterianas (Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis) e meningite fúngica (Cryptococcus neoformans).

Tratamento - Utiliza-se o Esquema II, padronizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, conforme quadro a seguir, inclusive nos casos de concomitância de meningite tuberculosa com qualquer outra localização de tuberculose; nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides por um prazo de 2 a 4 meses, no início do tratamento; na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles. A fisioterapia na meningite tuberculosa deverá ser iniciada, com orientação, o mais precocemente possível.

ESQUEMA II - 2 RHZ/7RH* - INDICADO NA MENINGITE TUBERCULOSA

Fases do Tratamento

Drogas

Dose para todas as idades
mg/kg de peso/dia

Dose máxima (mg)

1ª fase (2 meses)

R
H
Z

0
20
35

600
400
2.000

2ª fase (7 meses)

R
H

10 a 20
10 a 20

600
400

* 2RHZ - 1ª fase (2 meses), 7RH (7 meses). Obs: R - Rifampicina, H - Isoniazida e Z - Pirazinamida.

Características epidemiológicas - A distribuição guarda relação com as condições sócio-econômicas. O risco de adoecimento é mais elevado nos primeiros anos de vida, mas é pouco comum nos menores de 6 meses. A incidência é baixa na idade escolar, voltando a se elevar na adolescência e início da idade adulta. Os grupos etários mais avançados e os indivíduos HIV (+) também apresentam um maior risco de adoecimento. A incidência de meningite tuberculosa é um indicador epidemiológico importante de uma região, já que guarda estreita correlação com a incidência de casos bacilíferos na população adulta, além de indicar baixas coberturas vacinais com BCG. É a forma mais grave de tuberculose e corresponde a 5% das formas extrapulmonares dessa doença.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos - Identificar e investigar os casos suspeitos de meningite para identificar os comunicantes domiciliares, visando descobrir fontes de infecção.

Notificação - Doença de notificação compulsória e investigação obrigatória.

Definição de caso
a) Suspeito
- Todo paciente com sinais e sintomas de meningite e história de contato com tuberculose pulmonar bacilífera no domicílio;
b) Confirmado - Paciente que apresenta os seguintes critérios: quadro clínico compatível, quadro liquórico, evidências radiológicas de tuberculose pulmonar, tuberculose miliar ou tuberculose confirmada bacteriologicamente, em outra localização que não meningoencefálica, teste tuberculínico reator em crianças menores de 5 anos, sem cicatriz da vacina BCG, contato intradomiciliar, anterior ou concomitante, com um caso de tuberculose pulmonar bacilífera. O preenchimento dos dois primeiros critérios justifica a instituição do tratamento, sendo necessário o preenchimento de um dos demais, para ser considerado caso confirmado.

Medidas de controle - Descoberta precoce e tratamento de casos bacilíferos. Orientação da população sobre sinais e sintomas da doença e sobre a importância da higiene corporal e ambiental, bem como a manutenção de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados. A vacinação com BCG reduz a incidência das formas graves de tuberculose, particularmente a meningite e a miliar. A faixa etária preconizada é de 0 a 4 anos (sendo obrigatória para menores de 1 ano), iniciar o mais precocemente possível em maternidades e salas de vacinação. Em criança que recebeu o BCG há seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD). A revacinação é recomendada nas faixas etárias de 6 a 10 anos. Se a primeira dose for aplicada com seis anos e mais, não há necessidade de revacinação. Eventos adversos mais comuns: formação de abscesso e/ou ulceração, no local da aplicação; linfadenite regional. As Contra-indicações da vacina: Imunodeficiência congênita ou adquirida, incluindo crianças infectadas pelo vírus da Imunodeficiência humana (VIH), os quais apresentam contra-indicação absoluta. Recomenda-se adiar a vacinação com BCG em recém-nascidos com peso inferior a 2,000kg e em presença de afecções dermatológicas extensas em atividade.

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume II, 3ª edição, pág. 65 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004

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