(DVVTR - AGRAVOS EPIDEMIOLÓGICOS) POLIOMIELITE


Poliomielite - CID10: A80
Doenças Infecciosas e Parasitárias

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição
- Doença infecto-contagiosa viral aguda, que pode se manifestar como infecções inaparentes, quadro febril inespecífico, meningite asséptica, formas paralíticas e morte. O quadro clássico é caracterizado por paralisia flácida de início súbito. O déficit motor instala-se subitamente e a evolução dessa manifestação, freqüentemente, não ultrapassa três dias. Acomete, em geral, os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principais características: flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. Apenas as formas paralíticas possuem características típicas: instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre; assimetria, comprometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüência os inferiores; flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada; sensibilidade conservada e persistência de alguma paralisia residual (seqüela) após 60 dias do início da doença. Quando ocorre paralisia dos músculos respiratórios e da deglutição, a vida do paciente é ameaçada. As formas paralíticas são pouco freqüentes (1 a 1,6% dos casos) se comparadas às formas inaparentes da infecção (90 a 95%) dos casos.

Sinonímia - Paralisia infantil.

Agente etiológico - Poliovírus, vírus RNA, gênero Enterovírus, da família Picornaviridae com três sorotipos: I, II e III.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Principalmente por contato direto pessoa a pessoa, pelas vias fecal-oral (a principal) ou oral-oral. Essa última se faz através de gotículas de muco da orofaringe.

Período de incubação - Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Período de transmissibilidade - Não se conhece com exatidão. O vírus é encontrado nas secreções da orofaringe após 36 a 72 horas a partir de quando a infecção se instaura e persiste por uma semana e, nas fezes, por cerca de 3 a 6 semanas.

Complicações - Seqüelas paralíticas. Parada respiratória devido à paralisia muscular.

Diagnóstico Laboratorial - Pode ser realizado por
a) Isolamento do vírus - A partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos. As fezes são tratadas e inoculadas em cultura de células.
b) O método de PCR (Polymerase Chain Reaction), introduzido no Brasil na década de 90 Permite a amplificação da seqüência alvo do genoma viral, em pelo menos cem mil vezes em poucas horas, aumentando consideravelmente a sensibilidade do diagnostico viral, permitindo a identificação do tipo e origem do vírus isolado. O sequenciamento dos nucleotídeos identifica a quantidade das mutações e recombinação do vírus derivado vacinal. Para ser considerado derivado vacinal este vírus precisa apresentar mutações em > ou = a 1% podendo adquirir neurovirulência provocando portanto doença. A sorologia deixou de ser feita no Brasil em virtude da grande quantidade de vacina anti-polio oral (VOP) administrada no país, que levou a maioria da população a apresentar altos títulos de Ac, para os três tipos de poliovírus, dificultando assim a interpretação dos resultados.
c) Exames inespecíficos - Líquor, útil no diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillain-Barré e com as meningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observa-se um discreto aumento do número de células, podendo haver um discreto aumento de proteínas. Na síndrome de Guillain-Barré, observa-se uma dissociação proteino-citológica (aumento acentuado de proteínas) e, nas meningites, um aumento do número de células, com alterações bioquímicas. A eletromiografia os achados são comuns a um grupo de doenças que afetam o neurônio motor inferior, no entanto pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite. A anatomopatologia não permite o diagnóstico de certeza, pois não há alterações especificas de poliomielite, porém as alterações histopatológicas podem ser extremamente sugestivas diante de um quadro clínico suspeito. O swab retal somente é ecomendado, naqueles casos de PFA que foram a óbito antes da coleta adequada de fezes (14º dia). Em crianças constipadas pode ser usado supositório de glicerina. A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do vírus. Os melhores resultados de isolamento são alcançados em amostras de fezes coletadas na fase aguda da doença. A coleta deverá ser realizada até 14 dias após o inicio da deficiência motora. Todo caso conhecido tardiamente deverá ter uma amostra de fezes coletada até 60 dias após o inicio da deficiência motora. A coleta do material deve ser feita em frasco plástico (uso universal) limpo e seco numa quantidade de 2 dedos polegares de adulto. As amostras deverão ser conservadas em freezer a -20ºC até o momento do envio. Se não houver freezer conservar em refrigerador a 4-8ºC por no máximo 3 dias. Não podem jamais ser congeladas. O transporte deve ser feito em caixa térmica com gelo reciclável em quantidade suficiente para suportar o tempo do transporte até chegada ao LRR ou LRN. As amostras devem ser acondicionadas individualmente em sacos plásticos e a caixa térmica bem vedada com fita adesiva. O formulário de envio de amostra deve sempre acompanhar as amostras, acondicionadas em saco plástico para não apagar as informações contidas no formulário no caso de algum derramamento. O preenchimento deve estar completo e bem legível.

Critérios para coleta de amostras de contatos - Coleta de comunicantes de caso com clínica compatível de poliomielite; quando houver suspeita de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem (devido a viagens ou visitas relacionadas a áreas endêmicas). Contato de casos em que haja confirmação do vírus vacinal derivado (mutante). Observar que os contatos não são necessariamente intradomiciliares, embora quando presentes devem ser priorizados para coleta de amostras de fezes, e que os mesmos não devem ter recebido a vacina oral contra polio (VOP) nos últimos 30 dias. Toda e qualquer coleta de comunicantes deverá ser discutida previamente com o nível nacional.

Diagnóstico diferencial - Polineurite pós-infecciosa e outras infecções que causam paralisia: síndrome de Guillain-Barré (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outros enterovírus (ECHO, tipo 71, e coxsackie, especialmente, do grupo A, tipo 7).

Tratamento - Não há tratamento específico, mas todos os casos com manifestações clínicas devem ser internados para tratamento de suporte.

Características epidemiológicas - Esta doença foi de alta incidência no Brasil e em outros países americanos, deixando centenas de indivíduos com seqüelas paralíticas. Em 1989, registrou-se o último caso no país, após um período de realização de grandes campanhas vacinais. Em 1994, o poliovírus selvagem foi considerado erradicado do Brasil e das Américas. Entretanto, continua circulando em outros continentes, o que impõe a manutenção de uma vigilância ativa para impedir a reintrodução do agente nas áreas erradicadas.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos
- Detectar precocemente a reintrodução do poliovírus selvagem no território brasileiro, pela vigilância ativa das paralisias flácidas agudas, para garantir maior agilidade das medidas de prevenção e controle.

Notificação - Doença com sistema de vigilância ativa que exige a notificação compulsória e investigação das paralisias flácidas agudas (PFA). Critérios para inclusão de um caso no Sistema de Vigilância Epidemiológica das PFA.Deve ser investigado todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito: em pessoas menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica de poliomielite; em pessoas de qualquer idade, que apresentam hipótese diagnóstica de poliomielite.

Definição de caso
a) Confirmado:
todos os pacientes com PFA em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independentemente de haver ou não seqüela após 60 dias do início da deficiência motora;
b) Poliomielite associada à vacina: casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Para que um caso seja classificado como associado à vacina, as amostras de fezes não precisam ser oportunas (coleta nos primeiros quinze dias);
c) Não-poliomielite: casos de PFA com amostras de fezes adequadas (duas amostras coletadas até quatorze dias do início da deficiência motora, com intervalo mínimo de 24 horas), nos quais não houve isolamento de poliovírus. Qualquer paciente que apresenta seqüela após 60 dias do início da deficiência motora, que evolua para óbito ou de forma ignorada, deve ter suas amostras de fezes originais reexaminadas em outro laboratório da rede. Se os resultados forem negativos para poliovírus, o caso deve ser descartado; d) Pólio-compatível: casos de PFA que não tiveram coleta adequada de amostras de fezes e que apresentam seqüela aos 60 dias ou evoluíram para óbito ou de forma ignorada.

Medidas de controle - Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrência de um grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensificada com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem, como também os locais de residência de possíveis visitas recebidas no mesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Além da intensificação da vigilância, as medidas de controle compreendem: miniinquérito, inquérito de cobertura vacinal, visita às unidades de saúde e contato com profissionais de saúde. Vacinação: a única medida eficaz para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas é a vacinação, portanto deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde e as campanhas nacionais de vacinação. Vacinação de rotina: compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de saúde e visa assegurar, o mais precocemente possível, a imunização das crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais suscetíveis à doença. Esquema vacinal: vacina antipólio oral (VPO-Sabin), 1a dose aos 2 meses; 2a dose, aos 4 meses; 3a dose, aos 6 meses; reforço aos 15 meses. Campanhas de vacinação: as campanhas se constituem em ação complementar para a vacinação de rotina quando a rede de serviços de saúde for insuficiente para assegurar uma satisfatória cobertura de vacinação. É importante salientar que a vacina oral contra a poliomielite, aplicada em campanhas, apresenta um mecanismo de ação peculiar. A vacinação em massa produz extensa disseminação do vírus vacinal no meio ambiente, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença. Em ambas as atividades, devem ser alcançadas coberturas vacinais altas (90%) e uniformes, nos municípios, até que se certifique que o mundo esteja livre da poliomielite. Definição de criança adequadamente vacinada: é aquela que recebeu três ou mais doses de vacina oral contra a poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada dose. Indicadores de qualidade da vigilância epidemiológica pós-certificação: permanecerão sendo utilizados quatro indicadores para avaliar a qualidade da vigilância epidemiológica das PFA, no período de pós-certificação: no mínimo 80% das Unidades de Notificação Negativa implantadas devem notificar semanalmente; a taxa de notificação de casos de PFA deve ser de, no mínimo, 1 caso por 100.000 habitantes menores de 15 anos; pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas posteriores à notificação; pelo menos 80% dos casos de PFA notificados devem ter duas amostras de fezes para cultivo de vírus, coletadas nas duas semanas seguintes ao início da deficiência motora.

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume II, 3ª edição, pág. 95 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004

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