(DVVTR - AGRAVOS EPIDEMIOLÓGICOS) SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA


Síndrome da Rubéola Congênita - CID10: P33.0
Doenças Infecciosas e Parasitárias

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição
- A Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) geralmente é grave e pode acometer 40 a 60% dos recém-nascidos (RN) cujas mães foram infectadas durante os dois primeiros meses de gestação; 30 a 35% dos RN, no 3º mês de gestação, 10% dos RN quando a infecção na gestação se dá durante o 4º mês, sendo mais raro o acometimento após a 20ª semana. Os principais sinais e sintomas da infecção intrauterina são o aborto espontâneo, malformação congênita de grandes órgãos e sistemas, como: oculares (microftalmia, retinopatia, glaucoma e catarata), cardíaca (persistência de ducto arterial, defeitos do tabique interauricular e interventricular, estenose da artéria pulmonar), deficiência auditiva e alterações neurológicas (meningoencefalite, retardo mental), púrpura, esplenomegalia, osteopatia radiolúcida. É possível a ocorrência de formas leves, com surdez parcial ou pequenas deficiências cardíacas, que só serão diagnosticadas muitos anos após o nascimento.

Agente etiológico - Vírus RNA, gênero Rubivírus, família Togaviridae.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - A infecção é adquirida através da via intra-uterina.

Período de incubação - Na SRC, não há período de incubação definido.

Período de transmissibilidade - Lactentes com SRC podem eliminar vírus através das secreções nasofaríngeas, sangue, urina e fezes por longos períodos.

Diagnóstico - É clínico, epidemiológico e laboratorial. O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos da classe IgM e IgG para rubéola antes mesmo do nascimento. A presença de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do RN é evidência de infecção congênita, uma vez que os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianças com SRC ate o 5o mês, em 60% de 6 a 12 meses e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente são detectados apos o 18o mês. Os Ac maternos da classe IgG podem ser transferidos passivamente ao feto através da placenta, sendo encontrados também nos RN normais, nascidos de mães imunes a rubéola. Não e possível detectar os Ac IgG maternos daqueles produzidos pelo próprio feto, quando infectados na vida intra-uterina. Como a quantidade de IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6o mês, a persistência dos níveis de Ac IgG no sangue do RN e altamente sugestiva de infecção intra-uterina. Para a investigação de casos suspeitos de SRC, deve ser colhida uma amostra de sangue, logo apos o nascimento, quando ha suspeita ou confirmação de infecção materna durante a gestação; ou logo apos a suspeita diagnostica, nos menores de um ano.

DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE CASO SUSPEITO DE SRC.

Período da Coleta

Pesquisa

Resultado

Conduta

Logo apos o nascimento ou quando da suspeita de SRC

IgM

Positivo

Confirmar o caso

Negativo Realizar pesquisa de IgG com o mesmo soro

IgG

Positivo Coletar 2ª amostra apos 3 meses
Negativo Descartar o caso

Apos 3 meses da 1ª coleta

IgG

Se o IgG mantiver o titulo anterior ou for maior. Confirmar o caso

Se houver queda acentuada do titulo de IgG, comparado com o anterior

Descartar o caso

*RN cuja mãe teve diagnostico confirmado de rubéola, durante a gestação, ou lactente com suspeita de SRC.
Observação: Quando a mãe não foi investigada anteriormente, realizar na mesma a pesquisa de IgM e IgG.
Recomendação - Isolamento viral: se a sorologia for IgM reagente (+), fazer coleta de espécime clinica (swab nasofaringeo) para identificação do genótipo do vírus.
Tempo e técnica de coleta da secreção nasofaringea vide rubéola.
b) Diagnostico SRC
A sorologia e realizada através da detecção de IgM no recém-nascido ou pelo acompanhamento dos níveis de IgG durante tempo mais prolongado (alguns meses ate 2 anos de idade). O achado de níveis de IgG estáveis ou elevados confirmam o diagnostico. A queda de anticorpos IgG na criança sugere a presença de anticorpos maternos em declínio;
c) Isolamento do vírus - Pode ser realizado a partir de secreções nasais, sangue, urina e líquor com inoculação em cultura celular.

Diagnóstico diferencia - Com outras infecções congênitas: toxoplasmose, sífilis, malária, citomegalovírus, herpes, varicela-zoster, HIV, hepatite B, parvovirus B19, dentre outras.

Tratamento - Não há tratamento específico.

Características epidemiológicas - A vacina tríplice viral foi implantada no Brasil de forma gradativa, iniciando-se em 1992, no estado de São Paulo, alcançando a totalidade das Unidades Federadas do país em 2000. Em 1992, ocorreram 2286 (1.5/100,000) casos de rubéola. Em 1997, a incidência de rubéola atingiu 20.6 por 100,000 declinando em 1999-2000 para 9.9 por 100,000. Até o ano de 1999 a maior incidência foi observada em <15 anos. Nos anos de 1999-2000, a incidência elevou-se entre 15 a 29 anos, possivelmente relacionado à introdução gradual da vacinação e às elevadas coberturas vacinais (95%) atingidas na faixa etária de 1 a 11 anos, entre 1992 e 2000. Por outro lado, o número de casos suspeitos e confirmados da SRC vem aumentando gradativamente no país, conseqüente à identificação de casos de rubéola em gestantes e elevação da sensibilidade do sistema de vigilância em detectar recém nascidos com suspeita de SRC.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo
- Conhecer a magnitude da SRC e avaliar o impacto das estratégias de vacinação. Detecção, notificação e investigação de casos suspeitos, orientação quanto a medidas de controle adequadas e divulgação de informações.

Notificação - Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória.

Definição de caso
a) Caso suspeito
- Todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola durante a gestação, ou toda criança de até 12 meses que apresente sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola, independente da história materna;
b) Caso confirmado por laboratório - O caso suspeito é confirmado quando há presença de malformações congênitas e, pelo menos, uma das seguintes condições: presença de anticorpos IgM específicos; título de anticorpos da classe IgG, detectados através de ensaio imunoenzimático (ELISA), mantidos persistentemente elevados ou acima do esperado pela transferência passiva de anticorpos maternos;
c) Caso confirmado pela clínica - O caso é compatível quando os resultados laboratoriais forem insuficientes para confirmação do diagnóstico e o recém-nascido apresentar duas das complicações relacionadas no Grupo 1 ou, uma do Grupo 1 associada a outra do Grupo 2, ou ainda, uma das complicações do grupo 1, associada à história de infecção materna comprovada por laboratório ou através vínculo epidemiológico durante a gestação:

Grupo 1) Catarata/glaucoma (interpretar como uma só manifestação), cardiopatia congênita, surdez, retinopatia pigmentar.
Grupo 2) Púrpura trombocitopênica, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscências ósseas;

d) Caso de infecção congênita - Criança submetida a uma avaliação minuciosa na qual não foi observada nenhuma das alterações permanentes ou progressivas, embora haja evidência laboratorial de infecção pelo vírus da rubéola, podendo ou não apresentar manifestações transitórias. De fato, não se trata de um caso de SRC;
e) Aborto ou perda fetal - Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestação durante a qual se comprovou a ocorrência de rubéola, independente de confirmação de afecção no feto;
f) Caso descartado - Quando cumprir uma das seguintes condições: - títulos de IgM e IgG ausentes em crianças menores de 12 meses; - títulos de IgG ausentes na mãe; - títulos de IgG diminuindo em velocidade compatível com a transferência de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimático, a partir do nascimento. - Quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorológico do recém-nascido não estiverem disponíveis e os dados clínicos forem insuficientes para confirmar o caso pela clínica.

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume II, 3ª edição, pág. 137 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004

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