(DVVTR - AGRAVOS EPIDEMIOLÓGICOS) TÉTANO NEONATAL


Tétano Neonatal - CID10: A33
Doenças Infecciosas e Parasitárias

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição
- É uma doença infecciosa aguda, grave, não transmissível e imunoprevenível. Acomete recém-nascidos com maior freqüência na primeira semana de vida (60%) e nos primeiros quinze dias de vida (90%). Os casos de tétano neonatal (TNN), em geral, estão associados a problemas de acesso a serviços de saúde de qualidade.

Sinonímia - Mal de 7 dias, tétano umbilical,

Agente etiológico - Clostridium tetani, bacilo gram positivo, anaeróbico e esporulado, produtor de várias toxinas, sendo a tetanopasmina a responsável pelo quadro de contratura muscular.

Reservatório - O bacilo é encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do cavalo. Os esporos encontram-se no solo contaminado por fezes, na pele, poeira, entre outros.

Modo de transmissão - Contaminação durante a secção do cordão umbilical ou ao cuidar do coto umbilical em virtude do uso de substâncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela própria falta de higiene nos cuidados do recém-nascido.

Período de incubação - Aproximadamente 7 dias, podendo ser de 2 a 28 dias de vida.

Período de transmissibilidade - Não é doença contagiosa. Portanto, não é transmitida de pessoa a pessoa.

Complicações - Disfunção respiratória, infecções secundárias, disautonomia, taquicardia, crise de hipertensão arterial, parada cardíaca, miocardite tóxica, embolia pulmonar, hemorragias, fraturas de vértebras, dentre outras.

Diagnóstico - Eminentemente clínico-epidemiológico, não depende de confirmação laboratorial.

Diagnóstico diferencial - Septicemia, meningites, hipoparatireoidismo, hipocalcemia, hipoglicemia, alcalose, intoxicação por estricnina, encefalite, peritonites, distúrbios metabólicos transitório, lesão intracraniana secundária ao parto.

Tratamento - Manter o paciente sob vigilância em unidade de terapia intensiva ou enfermaria apropriada que devem dispor de isolamento acústico e redução da luminosidade e da temperatura ambiente; sedar antes de qualquer procedimento (uso de sedativos e miorrelaxantes de ação central ou periférica); medidas gerais que incluem manutenção de vias aéreas permeáveis (entubar para facilitar a aspiração de secreções), hidratação, redução de qualquer tipo de estímulo externo, alimentação por sonda. Limpeza do coto umbilical com água oxigenada a 10% ou permanganato de potássio a 1/5.000 (1 comprimido diluído em meio litro de água), analgésicos; uso de antihistamínico prévio à administração do soro antitetânico (SAT) 10.000 a 20.000UI, IV, diluídos em soro glicosado a 5%, em gotejamento por 2 a 4 horas, após teste intradérmico para verificar hipersensibilidade ou, imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT), 500 a 1.000UI, dose única, somente via IM, (devido à existência de conservante). Antibioticoterapia é de uso controverso; no caso de infecção do coto umbilical, a escolha é penicilina G cristalina, 200.000UI/kg/dia, IV, 6/6 horas, por 10 dias.

Características epidemiológicas - O tétano neonatal é uma doença praticamente eliminada nos países desenvolvidos, mas ainda permanece como importante problema de saúde pública nos países subdesenvolvidos, principalmente no continente africano e sudeste asiático onde se concentram cerca de 74% dos casos. Nos últimos anos a letalidade no Brasil tem estado em torno de 60%. Desde 1989, após resolução da Organização Mundial da Saúde - OMS para eliminação do tétano neonatal no mundo (menos de 1 caso/ 1.000 Nascidos Vivos), o Brasil elaborou e implantou o Plano Nacional de Eliminação, tendo por estratégias principais a vacinação de 100% das mulheres em idade fértil, de 15 a 49 anos, que moram em áreas de risco, melhora da cobertura e qualidade do pré-natal, parto e puerpério e o cadastramento e capacitação das parteiras curiosas atuantes em locais de difícil acesso visando eliminar a ocorrência dessa doença.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo
- Eliminar a doença no país.

Notificação - Doença de notificação e investigação obrigatórias.

Definição de caso
a) Suspeito
- Todo recém-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e que entre o 2º e o 28º dias após o nascimento, apresenta dificuldade de mamar, independente do estado vacinal da mãe, do local e das condições do parto. Considera-se também suspeito todos os óbitos nessa mesma faixa etária com as mesmas características com diagnóstico indefinido ou ignorado;
b) Confirmado - Todo recém-nascido que nasceu bem, sugou bem nas primeiras horas e a partir do 2º ao 28º dia de vida deixa de mamar e apresenta dois ou mais dos seguintes sinais/sintomas: trismo, contratura dos músculos da mímica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lábios contraídos, hiperflexão dos membros superiores junto ao tórax, hiperextensão dos membros inferiores, crises de contraturas musculares, com inflamação ou não do coto umbilical;
c) Descartado - Todo caso suspeito, que após a investigação não preencher os critérios de confirmação de caso

Busca Ativa - Sistematicamente deve-se realizar a busca ativa, particularmente em áreas consideradas de risco, silenciosa, onde há rumores, onde a notificação é inconsistente e irregular ou que não tem notificado caso. Atividades de busca ativa devem incluir revisão de prontuários de hospitais e clínicas, registros de igrejas, cemitérios e cartórios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e líderes comunitários.

Conduta frente a um caso - Encaminhar a mãe para vacinação; divulgar a ocorrência do caso aos gestores, aos profissionais de saúde (avaliar as falhas que favoreceram a manifestação da doença, após corrigi-las) e líderes comunitários e envolvê-los na vigilância e prevenção permanente da doença; promover vacinação em MIF esquema completo; cadastramento e treinamento de parteiras; fazer busca ativa de possíveis outros casos investigando todos os óbitos ocorridos em menores de 28 dias de vida, sem diagnóstico definido.

Medidas de controle - A assistência adequada durante o pré-natal, que inclui a vacinação das gestantes, o atendimento higiênico ao parto e ao coto umbilical são medidas fundamentais na profilaxia do Tétano Neonatal.
a) Vacinação - A primeira medida de importância do tétano neonatal é a vacinação das MIF e especialmente as gestantes, pois os anticorpos contra a toxina tetânica atravessam a barreira placentária protegendo passivamente o recém nascido contra o tétano. A vacina utilizada no país é a dupla adulto (dT), contra a difteria e tétano, com a eficácia de 100% (Conforme o esquema do quadro III- Vacinação de Mulheres em idade Fértil) As contra-indicações especificas é a reação anafilática á dose anterior. Os eventos adversos: Dor, enduração, rubor e abscesso local; febre raramente; Síndrome de Guillain Barré; anafilaxia e neuropatia periférica. É essencial a vacinação de 100% das mulheres em idade fértil (gestantes e não gestantes não vacinadas); intensificar as ações de vigilância epidemiológica; melhorar a qualidade do pré-natal, parto e puerpério, cadastrar e treinar parteiras em atividades onde a população tem dificuldade de acesso aos serviços de saúde e divulgar, junto à população em geral, sobre a prevenção do tétano neonatal;
b)Assistência ao Parto - Atendimento higiênico ao parto é medida fundamental na profilaxia do tétano. O material utilizado incluindo instrumentos cortantes, fios e outros, devem ser estéreis para o cuidado do cordão umbilical e do coto. Tal medida será conseguida com atendimento médico adequado, ensinamento de práticas de higiene às parteiras e educação em saúde. As mães e os responsáveis em todas as oportunidades devem ser orientados com relação aos cuidados com os recém-nascidos e o tratamento higiênico do coto umbilical. É importante enfatizar que a consulta do puerpério se constitui em oportunidade para orientações sobre a atualização e rotina do calendário vacinal tanto da mãe quanto da criança.

QUADRO III - VACINAÇÃO DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL

História de vacinação prévia contra tétano

Mulheres em idade fértil

Gestantes1

Não Gestantes

Sem nenhuma dose registrada

Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possível com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias

Esquema vacinal com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias

Menos de 3 doses registradas

Completar as 3 doses o mais precocemente possível, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias

Completar o esquema vacinal com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias

3 doses ou mais, sendo a última dose há menos de 5 anos

Não é necessário vacinar

Não é necessário vacinar

3 doses ou mais, sendo a última dose há mais de 5 anos e menos 10 anos

1 dose de reforço

Não é necessário vacinar

3 doses ou mais, sendo a última dose há mais de 10 anos

1 dose de reforço

1 dose de reforço

1Se a gestante não tiver o esquema básico completo, o serviço de saúde deverá assegurar pelo menos 2 doses, devendo a 2ª dose ser aplicada até 20 dias antes da data provável do parto. O esquema vacinal deverá ser completado no puerpério ou em qualquer outra oportunidade.

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume II, 3ª edição, pág. 155 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004

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