Acidentes com Perfuração - CEST


Protocolo de Atendimento de Acidentes de Trabalho com exposição a material biológico (hepatites e HIV)

Justificativa:
Dados de vários estados sobre acidentes com exposição a material biológico entre profissionais da saúde têm mostrado um risco médio de transmissão de:

Hepatite B em acidentes perfurocortantes: de 6% (quando o paciente fonte HBsAg positivo com HBeAg negativo a 40% ( fonte HBsAg e HBeAg positivos).

Hepatite C em acidentes perfurocortantes: de 3% a 10%.

HIV em acidentes perfurocortantes: de 0,3% e de 0,1% em acidentes com exposição de mucosa. Não há registros de nenhuma transmissão em exposição de pele integra.

Considerando que:

  • Há um estudo, realizado pelo Centro de Controle de Doenças (CCD), que evidencia uma redução de aproximadamente 80% no risco de transmissão do HIV, por acidentes perfurocortantes quando utilizado o AZT em esquema de profilaxia pós-exposição.

  • A utilização de imunoglobulina hiperimune contra o vírus da hepatite B e o início do esquema vacinal contra o vírus da hepatite B, ambos iniciados até 24 horas após a exposição de um indivíduo não previamente vacinado, diminuíram o número de infecções agudas ou evitaram a evolução para quadros crônicos entre profissionais de saúde.

  • A evolução da infecção crônica pelo vírus da hepatite C pode ser modificada pelo uso de interferon.

Tem sido recomendado, por órgãos internacionais e pelo Ministério da Saúde, que tais exposições sejam tratadas como emergência médicas, seguindo-se os protocolos preconizados. 

Deve-se ressaltar que a melhor profilaxia para essas exposições ocupacionais continua sendo o respeito às normas de biossegurança e estar vacinado contra hepatite B e tétano.

Como proceder em caso de acidente:
Inicialmente deve-se tratar o local atingido pela exposição da seguinte forma:

  • Exposição cutânea: lavar imediatamente o local com água e sabão ou degermante. Não é necessário ampliar o ferimento nem espremer o local, nem é recomendada a utilização de substâncias cáusticas, pois essas medidas apenas ampliam a área de exposição, sem demonstração de utilidade profilática.

  • Exposição de mucosa: lavar imediatamente e de maneira exaustiva o local com soro fisiológico.

  • Realizar curativo conforme necessário.

Orientar o profissional que sofreu o acidente a registrar o acontecido no setor de medicina do trabalho da sua instituição. Em caso de profissional autônomo ou sem vinculo empregatício (estudantes, estagiários), a ocorrência deve ser feita por meio de uma declaração assinada por um supervisor ou testemunha.

Proceder a avaliação da gravidade do acidente da seguinte forma:

  • Investigar sobre a gravidade do acidente e sobre o fluído corpóreo de risco e preencher a ficha de notificação do acidente.

  • Investigar o paciente-fonte do material biológico evolvido no acidente, explicar-lhe que houve um acidente ocupacional com exposição a material biológico, sendo necessário a realização de exames de sangue para orientar o atendimento clínico do profissional exposto.

  • Deverá ser solicitado para o paciente-fonte os mesmos exames orientados para o funcionário exposto (ELISA ANTI-HIV, HBsAg, ANTI-HBc Total, ANTI-HBs, ANTI-HCV).

  • Caso o paciente se negue a fazer os exames, registrar o fato na ficha de notificação do acidente e tratar o caso como fonte desconhecida.

Encaminhar o profissional para avaliação sorológica, devendo ser submetido à testagem para HIV (ELISA, ANIT-HIV), para HBV (HBsAg, ANTI-HBc Total e ANTI-HBs) e para HCV (ANTI-HCV):

  • A solicitação dos exames será feita pela Unidade de Referência de acordo com a origem do profissional.

  • Toda pessoa que for realizar exames para HIV deve receber aconselhamento pré-teste, incluindo as seguintes informações: de contaminação, possibilidade de resultados falsos, período de janela imunológica, possíveis implicações de resultados positivos ou negativos, formas de prevenção de acidentes e sobre a disponibilidade de tratamentos para a infecção.

  • Os exames serão de interesse do funcionário, sendo garantido o compromisso ético com o sigilo dos resultados.

  • Caso o funcionário recuse a realização desses exames, deverá preencher e assinar um termo de responsabilidade, esclarecendo sobre essa recusa.

Esquema de profilaxia para Hepatite B:

FONTE PROFISSIONAL CONDUTA
HBsAg + ou desconhecido Não imune Vacinar*
Fazer imunoglobina**
Acompanhar com sorologia
HBsAg + ou desconhecido Imune Não há necessidade de tratamento
Confirmar imunidade (Anti-HBs >10U
HBsAg - Não imune Vacinar*
Acompanhar com sorologia
HBsAg - Imune Não há necessidade de tratamento
Confirmar imunidade (Anti-HBs >10U

* Esquema vacinal com três doses de vacina, com um mês de intervalo ente a 1ª e a 2ª dose, e cinco meses entre a 2ª e a 3ª dose.

** Fazer Imunoglobulina Hiperimune Anti-HBV, dose de 0,06 ml/kg, aplicada IM, em local diferente da primeira dose da vacina. Pode ser feita até o sétimo dia após a exposição, porém o ideal é aplicar nas primeiras 24 horas após o acidente.

Esquema de profilaxia para HIV:

  • Conforme o fluxograma de Avaliação de Quimiprofilaxia do Ministério da Saúde.

Fluxograma 1: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV

+ GRAVE à agulhas com lúmen/grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente
- GRAVE à lesão superficial, agulha sem lúmen
PEQUENO VOLUME à poucas gotas de material biológico de risco, curta duração
GRANDE VOLUME à contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco

(1) Estudos em exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral < 1500 cópias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV.
(2) Quando a condição sorológica do paciente-fonte não é conhecida, o uso de PEP deve ser decidido em função da possibilidade da transmissão do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infecção pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalência de indivíduos HIV+ ou história epidemiológica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manutenção de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
* 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (geralmente AZT+3TC). 3 drogas = esquema de 2 drogas + inclusão 1 IP (geralmente NFV ou IND/r).
** Considerar – indica que a PEP é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição e decisão entre o acidentado e o médico assistente.

A continuidade do acompanhamento clínico, sorológico e psicológico (se necessário) dos profissionais, é responsabilidade do seu órgão de origem. Nos casos em que isso no for possível, o acompanhamento será realizado pela Unidade de Referência da sua Região.

  • Hepatite B: sorologia no momento do acidente, três meses e seis meses após o acidente.

  • Hepatite C: sorologia no momento do acidente, três meses e seis meses após o acidente.

  • HIV: sorologia no momento do acidente, um mês, três meses e seis meses após o acidente.

OBS: Durante esse período de seis meses, o profissional deve ser orientado a não doar sangue e fazer uso sistemático de preservativos nas relações sexuais.

Adaptado de "Manual de Condutas - Exposição a Material Biológico Hepatite e HIV", Coordenação Nacional de DST e Aids, por: Maria Teresa Wolff de Carvalho, Maysa do Carmo Rõcker Ramos, Moacir Pires Ramos, Silvia Rossi.

FLUXO DE ATENDIMENTO DOS ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO NAS REGIONAIS DE SAÚDE

Este fluxo é uma tentativa de normatização. Por ser um processo em construção deverá ser periodicamente revisado, modificado e acrescido, além de adaptado à realidade de cada Regional.

  • Os profissionais de saúde devem ser orientados a sempre comunicar o acidente à chefia das unidades onde trabalham.

  • Todos os estabelecimentos de saúde devem ter conhecimento do protocolo (Condutas na Exposição Ocupacional a Material Biológico - HIV e Hepatite B) assim como do fluxo de atendimento, para que o trabalhador de saúde chegue à Unidade de Referência 24 hs para o primeiro atendimento, se possível com a Ficha do SINAN preenchida (2 vias) e em tempo hábil para início da quimioprofilaxia, se for o caso. (Serão distribuídos cartazes resumos do protocolo de atendimento aos serviços de saúde).

  • A ficha de Notificação do SINAN estará disponível nos estabelecimentos de saúde (nos locais onde o acidente pode acontecer).

  • Se houver necessidade, o ideal é que a quimioprofilaxia e imunoprofilaxia sejam instituídas nas primeiras 2 (duas) horas após a exposição, ou, no máximo, até (trinta e seis) horas. Em casos específicos a quimioprofilaxia poderá ser iniciada até 72( setenta e duas) hoas após a exposição, mas sua eficácia é duvidosa.

NOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE

  1. O trabalhador acidentado será encaminhado para avaliação ou para início da quimioprofilaxia na Unidade de Referência 24 hs para o primeiro atendimento, com a ficha do SINAN preenchida (2 vias) e no menor espaço de tempo possível.

  2. O local onde ocorreu o acidente deve preencher também a Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT.

    NA UNIDADE DE REFERÊNCIA 24 HS

  3. O (Hospital______________ ou Ambulatório____________) será a Unidade de Referência 24 horas - para o primeiro atendimento.
    O trabalhador será atendido na Recepção da Unidade de Referência por técnico que foi treinado para identificar os caos de acidente com material biológico e verificar se trouxe a Notificação de Acidente de Trabalho com Material Biológico(Ficha do SINAN)e a CAT.
    Para os trabalhadores que chegarem sem estes documentos, os mesmos serão emitidos na Unidade de atendimento.

  4. O trabalhador será encaminhado ao Setor responsável da Unidade de Referência - chefia de enfermagem, plantão clínico, ou outro, o qual deverá ter conhecimento do protocolo, para a primeira avaliação:
    - Preencher a ficha do SINAN - nos casos que chegarem sem a ficha.
       - Obter informações sobre o tipo (características) do acidente.
       - Obter informações sobre a situação vacinal (hepatite B).
    - Encaminhar para avaliação do médico responsável para indicação da quimioprofilaxia e imunoprofilaxia, se for o caso.
    - Encaminhar para coleta de exames.
    - Fornecer os medicamentos profiláticos e os imunobiológicos.
    - Orientar quanto à medicação e possíveis intercorrências.
    - Encaminhar para a Unidade de referência para o acompanhamento para resultado de exames e continuidade do treinamento.
    - Orientar quanto à vacinação contra a hepatite B e, se for o caso, aplicação de Imunoglobulina.

  5. O médico responsável avalia o paciente, prescreve a quimioprofilaxia e imunoprofilaxia, se for o caso e preenche as informações necessárias na ficha. Preenche também o formulário de solicitação de medicamentos do CEMEPAR.

  6. A 2ª via da ficha será encaminhada Unidade de Referência para o acompanhamento, bem como o trabalhador receberá o documento contendo instruções de como agendar o acompanhamento na Unidade.

  7. O laboratório da Unidade de Referência de 1º atendimento colhe material, identificando-o como Acidente de Trabalho e encaminha para exame no (Laboratório de Referência regional).
    (Os resultados dos exames deverão ser encaminhados diretamente à (Unidade de referência para o acompanhamento).

  8. A farmácia da Unidade de Referência de 1º atendimento fornece os medicamentos para quimioprofilaxia e encaminha o formulário próprio do CEMEPAR à Unidade Dispensadora (juntamente com os relatórios e boletins).

  9. O Unidade de Referência de 1º atendimento encaminha 1ª via da ficha do SINAN para o Setor de Epidemiologia da Regional (ou do Município?) que fará a inclusão do caso no sistema.

    NO AMBULATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO

  10. Será realizado acompanha clínico e laboratorial - Os pacientes/trabalhadores de saúde que foram atendidos na Unidade de Referência de 1º atendimento deverão agendar retorno na Unidade de Referência para o acompanhamento em (__) dias.

  11. Paciente receberá o resultado exames.

  12. Será avaliada a necessidade de manutenção do esquema profilático.

  13. Será orientada a coleta seriada de sorologia.

  14. Será preenchida a 2ª via da ficha do SINAN com as informações da evolução do caso(resultados dos testes sorológicos, continuidade ou interrupção da quimioprofilaxia, efeitos colaterais, etc.) e, ao final do período de 6(seis) meses, encaminhada para o Setor de Epidemiologia da R. S. ( ou do Município?), que procederá a inclusão destas informações no sistema, fechando o caso.

FLUXO DA FICHA DDO SINAN PARA NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO

  • Serviços de Saúde preenchem a ficha no momento do acidente e encaminham o trabalhador de saúde já com as duas vias da ficha para o primeiro atendimento.

  • Unidade de referência de 1º atendimento abre a ficha em duas vias para os que chegarem sem ela e preenche as informações do primeiro atendimento, encaminhando a 1ª via para o Setor de Epidemiologia da R.S.( ou do Município? - a unidade responsável na região da introdução dos casos no sistema) e a 2ª via para a Unidade de referência para o acompanhamento

  • Unidade de referência de 1º atendimento encaminha a 1ª via da ficha ao Setor de Epidemiologia da Regional (ou do Município?)

  • Outras Unidades que realizam o atendimento também encaminham a 1ª via para o Setor de Epidemiologia da Regional (ou do Município?)

  • Unidade de referência para o acompanhamento preenche as informações do acompanhamento do trabalhador na 2ª via da ficha e a encaminha para o Setor de Epidemiologia da Regional de Saúde (ou do Município?) que fechará o caso introduzindo as informações relativas ao acompanhamento sorológico.

Unidade de Referência de 1º atendimento: Hospital no município sede da R.S. ou Unidade 24 horas que tenha unidade dispensadora de medicamentos.

Dependendo das características da R.S. o primeiro atendimento poderá ser feito em mais de um Unidade, até o máximo três ( por ex.: município sede da R.S. e mais um ou dois que possibilitem o atendimento em tempo hábil para os municípios mais distantes da Sede da Regional).

 

Ficha de Notificação


1ª via - Unidade referência 1º atendimento -> R.S.(SVE) -> Reg. SINAN-NET


2ª via -> Unid. ref. acompanhamento -> 6 meses -> R.S.(SVE) -> Registro conclusão do caso SINAN-NET





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