(Ofídios) Acidente Crotálico


Acidente Crotálico

ACIDENTE CROTÁLICO
As serpentes do gênero Crotalus (cascavéis) distribuem-se de maneira irregular pelo país, determinando as variações com que a freqüência de acidentes é registrada. Responsáveis por cerca de 7,7 % dos acidentes ofídicos registrados no Brasil, podendo representar até 30% dos acidentes em algumas regiões. Não são encontradas em regiões litorâneas. Apresentam o maior coeficiente de letalidade dentre todos os acidentes ofídicos (1,87%), pela freqüência com que evoluem para insuficiência renal aguda (IRA).

CASCAVEL (Crotalus)
Possui fosseta loreal ou lacrimal; a extremidade da cauda apresenta guizo ou chocalho de cor amarelada.
Nomes populares: Cascavel, Boicininga, Maracambóia, etc.
Essas serpentes são menos agressivas que as Jararacas e encontram-se geralmente em locais secos.
11% dos acidentes ofídicos no Estado são atribuídos às cascavéis.

Ações do Veneno: 
As subespécies Crotalus durissus terrificus e C.d collineatus foram as mais estudadas sob o ponto de vista de seus venenos e também dos aspectos clínicos e laboratoriais encontrados nos envenenamentos.

Ação neurotóxica: Fundamentalmente produzida pela crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica, que atua nas terminações nervosas, inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal responsável pelo bloqueio neuromuscular, do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes.

Ação miotóxica: Produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise), com liberação de enzimas e mioglobina para o sangue, que são posteriormente excretadas pela urina. Não está perfeitamente identificada a fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico, mas há referências experimentais de ação miotóxica local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina excretada na urina foi erroneamente identificada como hemoglobina, atribuindo-se ao veneno uma atividade hemolítica in vivo. Estudos mais recentes não demonstraram a ocorrência de hemólise nos acidentes humanos.

Ação Coagulante: Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinogênio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinogênio pode levar à incoagulabilidade sangüínea. Geralmente não há redução do número de plaquetas. As manifestações hemorrágicas, quando presentes, são discretas.

Quadro Clínico:
Manifestações Locais: Podem ser encontradas as marcas das presas, edema e eritema discretos. Não há dor, ou se existe, é de pequena intensidade. Há parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada. Procedimentos desaconselhados como garroteamento, sucção ou escarificação locais com finalidade de extrair o veneno, podem provocar edema acentuado e lesões cutâneas variáveis.

Manifestações Sistêmicas: 

  • Gerais: Mal-estar, sudorese, náuseas, vômitos, cefaléia, secura da boca, prostração e sonolência ou inquietação, são de aparecimento precoce e podem estar relacionados a estímulos de origem diversas, nas quais devem atuar o medo e a tensão emocional desencadeada pelo acidente.

  • Neurológicas, decorrentes da ação neurotóxica do veneno: Apresentam-se nas primeiras horas e caracterizam o “fáscies miastênica” (fáscies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, há oftalmoplegia e dificuldade de acomodação (visão turva) ou visão dupla (diplopia) e alteração do diâmetro pupilar (midríase). Com menor freqüência pode aparecer paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo do vômito, modificações no olfato e no paladar. As alterações descritas são sintomas e sinais que regridem após 3 a 5 dias.

  • Musculares, decorrentes da Atividade Miotóxica: Caracterizam-se por dores musculares generalizadas (mialgias), de aparecimento precoce. A urina pode estar clara nas primeiras horas e assim permanecer, ou tornar-se avermelhada (mioglobinúria) e progressivamente marrom nas horas subseqüentes, traduzindo a eliminação de quantidades variáveis de mioglobina, pigmento liberado pela necrose do tecido muscular esquelético (rabdomiólise). Não havendo dano renal, a urina readquire a sua coloração habitual em 1 ou 2 dias.

  • Distúrbios da Coagulação: Pode haver aumento do Tempo de Coagulação (TC) ou incoagulabilidade sangüínea, com queda do fibrinogênio plasmático, em aproximadamente 40% dos pacientes. Raramente há pequenos sangramentos, geralmente restritos às gengivas (gengivorragia).

Manifestações Clínicas pouco freqüentes: Insuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares têm sido relatadas e interpretadas como decorrentes das atividades neurotóxicas e miotóxicas do veneno.

Com base nas manifestações clínicas, os acidentes crotálicos são classificados em leves, moderados e graves.

  1.  Leves: Sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de aparecimento tardio, fáscies miastênica discreta, mialgia discreta ou ausente, sem alteração da cor da urina.

  2. Moderado: Sinais e sintomas neurotóxicos: fáscies miastênica evidente, mialgia discreta ou provocada ao exame. A urina pode apresentar coloração alterada.

  3. Grave: Sinais e sintoma neurotóxicos evidentes: fáscies miastênica, fraqueza muscular, mialgia intensa e urina escura, podendo haver oligúria ou anúria, insuficiência respiratória.

Complicações: 
Locais: Raramente parestesias locais duradouras, porém reversíveis após algumas semanas.

Sistêmicas: Insuficiência renal aguda (IRA) com necrose tubular, geralmente de instalação nas primeiras 48 horas.

Exames Complementares:
       # Sangue: Pode-se observar valores elevados de Creatinoquinase (CK) – mais precoce, desidrogenase lática (LDH) – mais lento e gradual, aspartase-amino-transferase (AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldose. TC freqüentemente está prolongado. Hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda.
      # Na fase oligúrica da IRA: elevado: uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio. Diminui: calcemia.

Tratamento:
Específico:
Soro Anticrotálico (SAC) EV. Dose varia de acordo com gravidade do caso. Poderá ser utilizado o Soro Antibotrópico-crotálico (SABC). Ver posologia no Quadro Resumo, no decorrer do capítulo.

Geral: Hidratação adequada (fundamental para prevenir IRA), será satisfatória se fluxo urinário de 1 a 2 ml/Kg/h na criança e 30 a 40 ml/h no adulto. 
Diurese osmótica pode ser induzida com manitol a 20% (5m/Kg na criança e 100ml no adulto), persistindo oligúria, pode-se utilizar diuréticos de alça tipo furosemida EV (1ml/Kg/dose na criança e 40 mg/dose no adulto).

O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 com bicarbonato de sódio (urina ácida potencia a precipitação intraglobular de mioglobina), monitorar por controle gasométrico.

A. QUADRO RESUMO DA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO NOS ACIDENTES CROTÁLICO NO ESTADO DO PARANÁ

CROTALUS

QUADRO CLÍNICO

AVALIAÇÃO INICIAL

MANIFES-TAÇÕES LOCAIS

MANIFES-TAÇÕES SISTÊMICAS

ALTERAÇÕES LABORA-TORIAIS

TRATAMENTO ESPECÍFICO

TRATAMENTO COMPLEMENTAR E SINTOMÁTICO

LEVE

- Nenhuma ou edema e parestesia discretos.

- Fácies miastênica discreta
- Mialgia discreta ou ausente

- Tempo de coagulação (TC) = normal ou alterado

5 ampolas SAC ou SABC - I.V.

- Analgésico
- Hidratação

MODERADA

- Nenhuma ou edema e parestesia discretos.

- Fácies miastênica evidente
- Mialgia

- Tempo de coagulação (TC) = normal ou alterado

10 ampolas SAC ou SABC - I.V.

- Analgésico
- Hidratação

GRAVE

- Nenhuma ou edema e parestesia discretos.

- Fácies miastênica evidente
- Mialgia evidente
- Oliguria ou anúria
- Insuficiência respiratória

- Tempo de coagulação (TC) = normal ou alterado
- Provas de função renal

20 ampolas SAC ou SABC - I.V.

- Analgésico
- Hidratação
- Diurese Osmótica
- ventilação artificial (ambu ou mecânica)

ABREVIAÇÕES

SABC - Soro Antibotrópico - Crotálico

I.V. - Intravenoso

SAC - Soro Anticrotálico

T.C. - Tempo de Coagulação






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