(DVVTR - AGRAVOS EPIDEMIOLÓGICOS) SARAMPO


Sarampo - CID 10: B05
Doenças Infecciosas e Parasitárias

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença infecciosa aguda, de natureza viral, transmissível e extremamente contagiosa, muito comum na infância. A viremia decorrente da infecção provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas. A evolução apresenta três períodos bem definidos: a) Período prodrômico ou catarral: tem duração de 6 dias; no início da doença surge febre, acompanhada de tosse produtiva, corrimento seromucoso do nariz e dor nos olhos, conjuntivite e fotofobia. Os linfonodos estão pouco aumentados na região cervical e, algumas vezes, os intra-abdominais dão reações dolorosas no abdome. Nas últimas 24 horas do período, surge na altura dos pré-molares, na região gemiana, o sinal de Koplik - pequenas manchas brancas com halo-eritematoso, consideradas sinal patognomônico do sarampo; b) Período exantemático: ocorre a acentuação de todos os sintomas já descritos, com prostração importante do paciente e surgimento do exantema característico. O rash exantemático é máculo-papular, de cor avermelhada, com distribuição em sentido céfalo-caudal. No primeiro dia, surge na região retro-articular e face: no tronco, no segundo dia: e no terceiro dia, nas extremidades, persistindo por 5-6 dias; c) Período de convalescença ou de descamação furfurácea: as manchas tornam-se escurecidas e aparecem descamações finas, lembrando farinha, daí o nome furfurácea.

Agente etiológico - Vírus do sarampo, RNA, pertencente ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.

Reservatório e fonte de infecção - O homem.

Modo de transmissão - É transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirros, falar ou respirar.

Período de incubação - Geralmente dura 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema.

Período de transmissibilidade - É de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, até 4 dias após. O período de maior transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias após o início do exantema. O vírus vacinal não é transmissível.

Complicações - Pneumonias, encefalites, otites médias, laringites, larinfotraqueobronquites, diarréias, dentre outras.

Diagnóstico - Clínico, laboratorial e epidemiológico. No momento atual com a diminuição da prevalência, o laboratório é de fundamental importância, tornando-se imprescindível o exame de todos os casos suspeitos. É realizado por meio da sorologia para detecção de Ac específicos. É imprescindível a coleta de espécimes clínicos para o isolamento viral a fim de conhecer o genotipo do vírus, principalmente nos casos importados. Necessário, portanto, assegurar logo no primeiro atendimento de um caso suspeito, a coleta de sangue para sorologia e de urina para isolamento viral. As técnicas utilizadas no diagnóstico laboratorial para a detecção de Ac são:
a) (EIE/ELISA) Ensaio imunoenzimático para dosagem de IgM e IgG;
b) (HI) Inibição da hemaglutinação para dosagem de Ac totais;
c) Imunofluorescência para dosagem de IgM e IgG e d) Neutralização em placa. Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 a 100%. No Brasil a rede de laboratórios de saúde pública de referência para o sarampo utiliza somente a técnica de ELISA para detecção de IgM e IgG.
A amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida sempre no primeiro atendimento entre o 1º e o 28º dia do aparecimento do exantema. Os resultados IgM+ ou indeterminado independente da suspeita devem ser comunicados imediatamente a VE estadual para a realização da reinvestigação e da coleta da segunda amostra de sangue que é obrigatória e que deverá ser realizada entre 2-3 semanas após a data da primeira coleta. O Isolamento do vírus em cultura de células, pode ser realizado a partir de material colhido na orofaringe (até o 3º dia), sangue ou urina (até o 7º dia), a partir do início do exantema. Os Ac específicos da classe IgM podem ser detectados no sangue, na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema. A presença de Ac IgM indica infecção recente pelo vírus do sarampo.
Os Ac específicos da classe IgG também podem aparecer na fase aguda da doença, desde os primeiros dias e geralmente são detectados muitos anos após a infecção.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS EXAMES SOROLÓGICOS

AMOSTRA S1

Coleta oportuna da amostra

Resultado da Sorologia

Classificação do Caso

Amostra colhida no período oportuno (até 28 dias do inicio do exantema)

Reagente ou positiva para IgM
Não Reagente ou negativa para IgM
Inclonclusiva

Coletar a 2ª amostra (obrigatória)
Descartar o caso de sarampo
Coletar a 2ª amostra(obrigatória)

Coletar uma 2ª amostra de sangue: esta deverá ser coletada de 2 - 3 semanas após a coleta da 1ª amostra (verificar a data da coleta de S1 para análise dos resultados). Estas duas amostras deverão ser testadas simultaneamente na mesma placa, no LACEN e enviado a FIOCRUZ (RJ). Testar também IgM na S2.
O material a ser colhido é o sangue venoso sem anticoagulante na quantidade de 5 a 10 ml. Quando se tratar de criança muito pequena e não for possível coletar o volume estabelecido, obter no mínimo 3 ml. Após a separação do soro, conservar o tubo em refrigerador a 4º- 8ºC, por no máximo 48 hs. O tubo deve ser acondicionado em uma estante que é colocada em uma embalagem térmica ou caixa de isopor com gelo ou gelox e enviado ao laboratório num prazo máximo de 2 dias. Caso não possa ser enviado neste período conservar a amostra no freezer a -20ºC até o momento do envio ao laboratório que deverá ser num prazo máximo de 5 dias.
Para o isolamento viral: colher sangue total com anticoagulante 4 a 10 ml; secreção de nasofarínge: com uma sonda nasofaringea instila no nariz 3 a 5 ml de solução salina e em seguida aspira o máximo de quantidade que for possível. O mais fácil no entanto é a coleta de urina que é feita na quantidade de 15 a 100 ml em frasco estéril. Deve ser colhida a primeira urina da manhã, de preferência o jato médio e nos 3 primeiros dias do aparecimento do exantema podendo a coleta ser feita até o 5º dia para o sangue e as secreções nasofaringeas, e o 7º dia para urina.
Critérios para coleta de material para isolamento viral:
Casos importados independente da suspeita e do país de origem, na ocorrência de surtos de sarampo independente da distância do LACEN do estado, na ocorrência de surtos de doenças exantemáticas, casos com resultado IgM + ou indeterminado para o sarampo, observando o período de coleta.

Diagnóstico diferencial - Doenças exantemáticas febris agudas: rubéola, exantema súbito, dengue, enteroviroses, escabiose e sífilis secundária, evento adverso à vacina.

Tratamento - O tratamento é sintomático, podendo ser utilizados antitérmicos, hidratação oral, terapia nutricional com incentivo ao aleitamento materno e higiene adequada dos olhos, da pele e das vias aéreas superiores. As complicações bacterianas do sarampo são tratadas especificamente com antibióticos adequados para o quadro clínico e, se possível, com a identificação do agente bacteriano. Nas populações onde a deficiência de vitamina A é um problema reconhecido, a OMS e o UNICEF recomendam o uso de uma dose elevada e única de vitamina A nas pessoas acometidas pelo sarampo e suas complicações, nos indivíduos com imunodeficiências, com evidência de xeroftalmia, desnutrição e problemas de absorção intestinal. A suplementação de vitamina A é indicada na seguinte dosagem:
a) Crianças de 6 a 12 meses: 100.000UI, VO, em aerossol;
b) Crianças de 1 ano ou mais: 200.000UI, VO, em cápsula ou aerossol.
Quando se detectar xerodermia, repetir a dose de Vitamina A, no dia seguinte.

Características epidemiológicas - Doença de distribuição universal, endêmica nos grandes conglomerados urbanos podendo produzir epidemias a cada 2 ou 4 anos, quando a cobertura vacinal é baixa. A distribuição geográfica do sarampo depende da relação do grau de imunidade e suscetibilidade da população e da circulação do vírus na área. Atualmente, no Brasil, a incidência encontra-se bastante reduzida em virtude das atividades do Programa de Erradicação dessa doença. Em 1991, foram notificados 42.532 casos, representando um coeficiente de incidência de 29,1 por 100 mil habitantes. Em 1992, com a implantação do referido Programa, duas estratégias foram priorizadas: a realização da Campanha Nacional de Vacinação Contra o Sarampo e a implementação das ações de Vigilância Epidemiológica. Com isso ocorreu significativa redução do número de notificações (7.934 casos, em 1992). No ano de 1993, a doença permaneceu sob controle, tendo sido notificados 6.814 casos. A seguir, foram notificados 4.934, 4.792 e 4.786 casos, em 1994, 1995 e 1996, respectivamente. O sarampo recrudesceu em 1997, praticamente em todo o país, sobretudo em São Paulo e algumas cidades do Nordeste. Essa epidemia caracterizou-se pelo deslocamento da faixa etária para menores de 9 meses de idade e no grupo de 20 a 30 anos. Em 1998 e 1999, a situação voltou a ser controlada em virtude das intensificações vacinais que estão sendo executadas nos estados.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivo - Desenvolver atividades de vacinação de rotina, em massa, e de vigilância ativa da doença, visando a sua erradicação.

Notificação - Doença de notificação compulsória nacional e de investigação epidemiológica obrigatória imediata.

Definição de caso
a) Suspeito
- Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite;
b) Confirmado - Todo paciente considerado como caso suspeito e que foi comprovado como um caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos seguintes critérios:

1) Laboratorial - Exame "reagente" ou "positivo para IgM", indicando infecção recente pelo vírus do sarampo;
2) Vínculo epidemiológico - Paciente que em um período máximo de sete a 18 dias teve contato com um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratório; ou
com exame laboratorial "não reagente" ou "negativo para IgM" em amostra de sangue colhida precocemente (1º e 3º dia a partir do aparecimento do exantema) mas que teve contato com um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratório (dentro de um período de sete a 18 dias antes do aparecimento dos sinais e sintomas);
3) Clínico - Quando se fez a suspeita clínica mas não houve coleta de amostra
para sorologia; ou resultado do exame laboratorial é inconclusivo; ou não foi investigado, isto é, faltou acompanhamento; ou evoluiu para óbito sem a realização de qualquer exame laboratorial;

c) Descartado - Todo paciente que foi considerado como caso suspeito e não foi comprovado como um caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos critérios acima definidos.

Medidas de controle - Todos os países das Américas estão desenvolvendo ações no sentido de erradicar esta virose. As principais atividades são:
a) Vacinação - Principal medida de controle do sarampo. Esquema básico: uma dose da vacina anti-sarampo a partir dos 9 meses, dose adicional a partir dos 12 meses (preferencialmente aos 15 meses, junto com o reforço da tríplice bacteriana (DTP) e da Sabin ou com a tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba), também aos 15 meses. Em situação com alto risco de infecção (suspeita de surtos ou contatos intra-familiares com caso suspeito), a vacina deverá ser administrada em todas as faixas etárias. Via de administração: a vacina contra o sarampo é administrada por via sub-cutânea, de preferência na face externa da parte superior do braço (região deltóide), podendo também ser administrada na região glútea (quadrante superior externo). Falsas contra-indicações: não constituem contra-indicações à vacinação de Sarampo: alergia e intolerância, que não sejam de natureza anafilática à ingestão de ovo; contato íntimo com pacientes imunodeprimidos; vacinação recente com a vacina oral contra a poliomielite; exposição recente ao sarampo. Situações em que se recomenda o adiamento da vacinação: tratamento com imunodepressores (corticoterapia, quimioterapia, radioterapia etc.). Adiar até 3 meses após a suspensão de seu uso, pela possível inadequação da resposta; vigência de doença aguda febril grave, atribuída ou confundida com possíveis efeitos adversos da vacina;
b) Investigação epidemiológica

• A investigação dos casos suspeitos de sarampo tem como objetivo: obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento da ficha epidemiológica;
• Visitar imediatamente o domicílio para coleta de sangue, complementar dados da ficha; identificar outros possíveis casos suspeitos realizando extensa busca ativa;
• Aprazar e realizar a revisita para avaliar a evolução do caso;
• Classificar o caso conforme os critérios estabelecidos;
• E avaliar a cobertura vacinal e desencadear imediatamente as ações de controle:
Bloqueio vacinal - A partir de todo caso suspeito, abrangendo as pessoas do mesmo domicílio, vizinhos, creches, salas de aula, alojamentos, sala de trabalho etc;
Operação limpeza - Deve ser realizada a partir de todo caso confirmado, devendo ser ampliado para a vizinhança, bairro ou até município conforme avaliação realizada. Tanto para o bloqueio, como para a operação limpeza, a faixa etária prioritária para a sua realização deverá ser de 6 meses a 39 anos de idade;
Isolamento de casos - O isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos pode diminuir a intensidade dos contágios. Deve-se evitar, principalmente, a freqüência a escolas ou creches, agrupamentos, ou qualquer contato com pessoas suscetíveis, até 4 dias após o início do período exantemático, entretanto, deve haver a vigilância dos contatos por um período de 7 a 18 dias.

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso, Volume II, 3ª edição, pág. 117 - Ministério da Saúde Brasília/DF - junho 2004

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