Linha de Atenção Materno Infantil

A Linha de Cuidado Materno Infantil da Secretaria de Estado da Saúde tem como finalidade a organização da atenção e assistência nas ações do pré-natal, parto, puerpério e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças, em especial no seu primeiro ano de vida.

A redução da mortalidade materno-infantil em especial a materna são resultados de diversas ações, tais como: organização dos processos de atenção, acolhimento precoce das gestantes no pré-natal, estratificação de risco e vinculação da gestante, conforme estratificação de risco, ao hospital mais adequado para atender o seu parto, bem como o processo de capacitação dos profissionais de saúde.

Tendo em vista as mudanças ocorridas no perfil das gestantes desde a implantação da rede materno-infantil, identificou-se a necessidade de revisar e atualizar os critérios para estratificação de risco das gestantes, a fim de qualificar a atenção ao pré-natal em todo o Estado do Paraná.

Diante disso, a equipe da Divisão de Atenção à Saúde da Mulher coordenou o processo de revisão da estratificação de risco gestacional de forma colaborativa com profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS), Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) e Atenção Hospitalar Especializada (AHE), bem como consultou diversas áreas técnicas da SESA, especialmente as Regionais de Saúde, além da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná (SOGIPA). A revisão, que hora se apresenta, passou ainda por consulta no Conselho de Secretarias Municipais de Saúde do Paraná (COSEMS/PR) e Comissão de Saúde da Mulher do Conselho Estadual de Saúde do Paraná (CES/PR)

 

Risco Habitual

    Onde é atendida?   

(Local)

         Quem atende?         

(Profissional)

Quem é?

(Gestante)

Atenção Primária à Saúde

(Unidade de Saúde)

Médico da APS

+

Enfermeiro da APS

+

Equipe de Saúde Família

  Gestantes com características individuais e condições sóciodemográficas favoráveis, inclusive:

  Características individuais e socioeconômicas:

  • Obesidade Grau I e Grau II (IMC<40);

  História reprodutiva anterior:

  • Abortos precoces (até 12 semanas) em gestações anteriores (até dois abortos);

  Condições e intercorrências, clínicas ou obstétricas, na gestação atual:

  • Ameaça de aborto (1);
  • Hipotireoidismo (2);
  • Tabagismo (Fagerström < 8 pontos) (3);
  • Etilismo sem indicativo de dependência (T-ACE < 2 pontos) (4);
  • Anemia leve (hemoglobina entre 9 e 11 g/dl);
  • Depressão e ansiedade leve (5);
  • Sífilis (exceto sífilis terciária OU resistente ao tratamento com penicilina benzatina OU com achados ecográficos suspeitos de sífilis congênita).

 

(1) Ameaça de aborto é a presença de sangramento transvaginal antes de 20 semanas de gestação, associado ou não a dores por contrações uterinas. O colo uterino deve estar fechado e o concepto vivo intraútero. Demanda avaliação na maternidade de referência;

(2) Hipotireoidismo: Anexo I (Veja abaixo);

(3) Teste de Fagerström: Anexo II (Veja abaixo);

(4) Teste de T-ACE: Anexo III (Veja abaixo);

(5) Para definição dos casos leves e graves relacionados à saúde mental das gestantes pode ser utilizado o apoio diagnóstico da Atenção Ambulatorial Especializada.

 

Risco Intermediário

Onde é atendida?

(Local)

          Quem atende?         

(Profissional)

Quem é?

(Gestante)

 

 

 

 

Atenção Primária à Saúde (Unidade de Saúde)

e

  Atenção Ambulatorial Especializada (Consórcio ou Ambulatório)

 

 

 

 

 

 

 

Médico da APS

+

Enfermeiro da APS

+

Equipe de Saúde Família

e

Médico Obstetra

+

Equipe multiprofissional

 

 

  Gestantes que apresentam:

  Características individuais e condições socioeconômicas e familiares:

  • Idade < 15 anos ou > 40 anos
  • Baixa escolaridade (<3 anos de estudo)
  • Gestantes em situação de vulnerabilidade: em situação de rua, indígenas, quilombolas ou migrantes
  • Gestante negra (preta ou parda)
  • Tabagismo com dependência de tabaco elevada (Fagerström: 8 a 10 pontos) (1)
  • Etilismo com indicativo de dependência (T-ACE: 2 pontos ou mais) (2)

  História reprodutiva anterior:

  • Histórico de óbito fetal (natimorto) em gestação anterior (3)
  • Abortos tardios (entre 13 e 20 semanas) em gestações anteriores (até dois abortos)
  • Histórico de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia em gestação anterior
  • Cirurgia bariátrica prévia estabilizada (acima de 2 anos de pós-operatório) e sem comorbidades

  Condições e intercorrências, clínicas ou obstétricas, na gestação atual:

  • Diabetes gestacional não-insulinodependente
  • Anemia moderada (hemoglobina entre 8 e 8, 9 g/dl)

 

(1) Teste de Fagerström: Anexo II (Veja abaixo);

(2) Teste de T-ACE: Anexo III (Veja abaixo);

(3) Óbito fetal (natimorto): quando a duração da gestação for igual ou superior a 20 semanas de gestação, ou se o feto apresentar peso igual ou superior a 500g, ou estatura igual ou superior a 25 cm (BRASIL, 2009).

 

Alto Risco

Onde é atendida?

(Local)

Quem atende?

(Profissional)

Quem é?

(Gestante)

     

   Atenção Primária à Saúde (Unidade de Saúde)

e

Atenção Ambulatorial Especializada (Maternidade de Alto Risco ou Consórcio ou Ambulatório)     

  

   Médico da APS

+

Enfermeiro da APS

+

Equipe de Saúde Família

e

Médico Obstetra

+

Equipe multiprofissional    

  Características individuais e condições socioeconômicas:

  • Dependência de drogas ilícitas
  • Obesidade mórbida (IMC≥40)

  Condições Clínicas prévias à gestação:

  • Cardiopatias em tratamento e/ou acompanhamento
  • Cirurgia bariátrica prévia com peso não estabilizado (com menos de 2 anos de pós-operatório) e/ou com comorbidades
  • Cirurgia uterina prévia fora da gestação
  • Colelitíase com repercussão na atual gestação
  • Diabetes mellitus tipo I e tipo II
  • Doenças autoimunes (ex. lúpus eritematoso e/ou outras doenças sistêmicas graves comprometedoras da evolução gestacional)
  • Doenças hematológicas:
    • Doença falciforme (exceto traço falciforme)
    • Outras hematopatias
  • Doenças neurológicas (epilepsia, acidente vascular encefálico, aneurisma e outras)
  • Exames de rastreamento oncológico recentes: Citopatológico com lesão de alto grau e/ou mamografia com classificação BIRADS ≥4
  • Hipertensão arterial crônica
  • Hipertireoidismo
  • Histórico de tromboembolismo
  • Má formação útero-vaginal
  • Nefropatias em tratamento e com repercussão na atual gestação (ex. nefrolitíase com repercussão na atual gestação
  • Neoplasias
  • Pneumopatias descompensadas ou graves
  • Psicose ou depressão grave (1)

  História reprodutiva anterior:

  • Abortos de repetição em qualquer idade gestacional (3 ou mais abortos espontâneos consecutivos)
  • Histórico de 3 ou mais cesáreas anteriores

  Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual:

  • Anemia grave (Hemoglobina<8)
  • Diabetes gestacional insulinodependente

  • Doenças infectocontagiosas:
    • HIV, HTLV, toxoplasmose, rubéola, tuberculose, hanseníase, citomegalovírus, Zika vírus, vírus respiratórios (influenza, coronavírus e outros) com complicações maternas e/ou fetais, hepatites virais, sarampo, febre amarela e outras arboviroses
    • Sífilis terciária OU resistente ao tratamento com penicilina benzatina OU com achados ecográficos suspeitos de sífilis congênita
  • Doença hemolítica perinatal
  • Gestação gemelar
  • Infecção do trato urinário recorrente (3 ou mais episódios na gestação atual) OU Pielonefrite na atual gestação (1 episódio)
  • Isoimunização Rh (TIA/ Coombs indireto positivo)
  • Incompetência Istmo-cervical
  • Má formação fetal confirmada
  • Macrossomia fetal (Peso fetal estimado acima do percentil 90) (2)
  • Oligodrâmnio ou polidrâmnio
  • Placenta acreta/acretismo placentário
  • Placenta prévia (após 22 semanas)
  • Restrição de crescimento intrauterino (peso fetal estimado abaixo do percentil 10) (2)
  • Síndromes hipertensivas na gestação: hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia
  • Trabalho de parto prematuro abaixo de 37 semanas (persistente após manejo em hospital de risco habitual ou intermediário)
  • Tromboembolismo na gestação
  • Trombofilias na gestação
  • Senescência placentária com comprometimento fetal

 

(1) Para definição dos casos leves e graves relacionados a saúde mental das gestantes pode ser utilizado o apoio diagnóstico da Atenção Ambulatorial Especializada.

(2) Utilizar Tabela de Hadlock (vide Carteira da Gestante).

 

Importante

  • A estratificação de risco deve ser realizada em todos os atendimentos, ou seja, na primeira consulta e em todas as subsequentes programadas, ou sempre que for identificado um fator de risco.
  • Basta a identificação de um único critério para definir o estrato de risco, predominando o critério relacionado ao maior risco.
  • O compartilhamento do cuidado da gestante com a equipe da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) poderá ocorrer em qualquer período do pré-natal, conforme estratificação de risco realizada.
  • Na ocorrência de transição de cuidado da AAE para a Atenção Primária à Saúde (APS) é de extrema importância a elaboração do Plano de Cuidados da Gestante, bem como, a definição de condições que poderão determinar novo encaminhamento para avaliação e conduta da equipe da AAE e apoio matricial.
  • A continuidade do cuidado é um dos princípios que deve ser garantido à gestante durante todo o ciclo gravídico puerperal. As equipes da APS e AAE devem atuar como uma única equipe. Ou seja, deverão manter objetivo e conduta comum com relação aos critérios de manejo recomendados pelas diretrizes clínicas e os instrumentos pactuados, e com canais de comunicação e apoio recíproco, ágeis e úteis, para uma gestão compartilhada do cuidado da gestante.
  • As situações de urgência e emergência obstétrica requerem assistência e regulação imediata, respeitados fluxos pré-definidos na APS, AAE e Atenção Hospitalar Especializada (AHE).

 

ANEXO 1: Hipotireoidismo

 

A dosagem do TSH é mais sensível do que o T4 livre para detectar o hipotireoidismo. Se o TSH estiver alterado recomenda-se dosar o T4 livre.

O tratamento para o hipotireoidismo é recomendado quando os níveis de TSH são: >2.5 IU/L no 1º trimestre e >3,0 IU/L no 2º e 3º trimestre da gestação (Thyroid Diseases in Pregnancy, Figo).

 

Hipotireoidismo

Diagnóstico

Orientações medicamentosas

Manejo

Hipotireoidismo com diagnóstico prévio à gestação

Recomenda-se aumento na dosagem de reposição da levotiroxina de 25% a 30%, após o diagnóstico de gestação, dependendo da etiologia do hipotireoidismo e dos níveis de TSH.

  • Avaliar TSH na primeira consulta de pré-natal. O objetivo do tratamento é obter o eutireoidismo clínico e laboratorial.
  • Recomenda-se monitorar o TSH, dosando a cada 4/ 6 semanas. Ajuste de doses em incrementos de 25 – 50 mcg.
  • O objetivo é manter o TSH entre 0,4 e 2,5 mU/I.
  • Recomenda-se que a levotiroxina seja ingerida em jejum, pelo menos de 30 a 60 minutos antes do café da manhã, e com quatro horas de intervalo com medicamentos que interfiram na sua absorção, tais como: ferro, cálcio, alumínio ou produtos derivados de soja.

Hipotireoidismo franco (sintomático) diagnosticado na gestação

Recomenda-se iniciar com a dose de levotiroxina 2mcg/kg/dia

Hipotireoidismo subclínico diagnosticado na gestação

Recomenda-se iniciar com a dose de levotiroxina 1.20mcg/kg/dia.

 

Fonte: Gestação de Alto Risco MS, 2012, European Thyroid Association-ETA, 2014. CURITIBA, Rede mãe curitibana vale a vida, 2019.

 

Os casos de hipotireoidismo refratários ao tratamento ou que apresentem comorbidades deverão ser encaminhados para avaliação no Alto Risco.

 

ANEXO 2: Tabagismo

 

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendada que se suspenda o uso do tabaco durante a gestação. Todas as gestantes devem ser questionadas sobre o uso de tabaco. Diante de resposta positiva ao uso de tabaco (pg.9 Carteira da Gestante) deve ser aplicado o teste abaixo.

 

TESTE DE FAGERSTRÖM: mede o grau de dependência à nicotina. Ele deve ser aplicado nas gestantes tabagistas na primeira consulta e quando necessário em consultas subsequentes. As perguntas devem ser feitas as gestantes, somados o número no final de cada resposta e avaliado o resultado no fim da página.

Teste de Fagerström   Pontos 

1. Em quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?

  • Dentro de 5 minutos (3)
  • 6-30 minutos (2)
  • 31-60 minutos (1)
  • Depois de 60 minutos (0)

2. Você acha difícil ficar sem fumar em lugares onde é proibido (por exemplo, na igreja, no cinema, em bibliotecas, e outros.)?

  • Sim (1)
  • Não (0)

3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?

  • O primeiro da manhã (1)
  • Outros (0)

4.Quantos cigarros você fuma por dia?

  • Menos de 10 (0)
  • De 11 a 20 (1)
  • De 21 a 30 (2)
  • Mais de 31 (3)

5. Você fuma mais frequentemente pela manhã?

  • Sim (1)
  • Não (0)

6. Você fuma mesmo doente quando precisa ficar na cama a maior parte do tempo?

  • Sim (1)
  • Não (0)

Total de pontos 

 

Resultado Teste de Fagerström:

  Pontos

  Dependência do tabaco

  0-2

  Muito baixa

  3-4

  Baixa

  5

  Média

  6-7

  Elevada

  8-10

  Muito elevada

 

ANEXO 3: Etilismo

 

Todas as gestantes devem ser questionadas sobre a ingestão de bebidas alcoólicas. Diante de resposta positiva ao uso de álcool (pg.9 Carteira da Gestante) deve ser aplicado o teste abaixo.

 

TESTE T-ACE

T-ACE

Respostas

  T (Tolerance = Tolerância)

  Qual a quantidade que você precisa beber para se sentir desinibida ou “mais alegre”?

  (avaliar conforme número de doses-padrão)

  ( ) Não bebo - 0 ponto

  ( ) Até duas doses – 1 ponto

  ( ) Três ou mais doses – 2 pontos

  A (Annoyed = Aborrecida)

  Alguém tem lhe incomodado por criticar o seu modo de beber?

  ( ) Não - 0 ponto

  ( ) Sim - 1 ponto

  C ( Cut down = cortar)

  Você tem percebido que deve diminuir seu consumo de bebida?

  ( ) Não - 0 ponto

  ( ) Sim - 1 ponto

  E (Eye-opener = abrir os olhos)

  Você costuma tomar alguma bebida logo pela manhã para manter-se bem ou para livrar-se do mal-estar do “dia seguinte” (ressaca)?

  ( ) Não - 0 ponto

  ( ) Sim - 1 ponto

Total de Pontos 

 

Resultado: 2 ou mais pontos = Indicativo de Dependência ao álcool.

Fonte: Cadernos de atenção básica: Saúde Mental. Brasil, 2013.

 

Referências

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal, 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
  • BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.
  • BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica: Saúde Mental. Brasília- DF, 2013.
  • BERTANI, A.L.GARCIA, T. GODOY, I. Prevenção do tabagismo na gravidez: importância do conhecimento materno sobre os malefícios para a saúde e opções de tratamento disponíveis. J Bras Pneumol. 2015;41(2):175-181. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=2391>. Acessos em: 04 fev.  2020.
  • CURITIBA. Rede Mãe Curitibana vale a vida: assistência ao pré-natal, parto e puerpério. Curitiba, 2019.
  • EUROPEAN THYROID JOURNAL. EUROPEAN THYROID ASSOCIATION. Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children, 2014
  • FABBRI, C. E; FURTADO, E.F; LAPREGA, M.R. Consumo de álcool na gestação: desempenho da versão brasileira do questionário T-ACE. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 6, p. 979-984, Dec.  2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102007000600013&lng=en&nrm=iso>. Acessos em: 04 fev. 2020.
  • FERREIRA, Pedro L. et al. Teste de dependência à nicotina: validação linguística e psicométrica do teste de Fagerström. Rev. Port. Sau. Pub., Lisboa, v. 27, n. 2, p. 37-56, jul.  2009 .   Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0870-90252009000200005&lng=pt&nrm=iso>. Acessos em: 04 fev.  2020.
  • INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS, FIGO. Thyroid Diseases in Pregnancy. [Acesso em: 06 de fevereiro 2020]. Disponível em: <https://www.figo.org/sites/default/files/uploads/OurWork/FIGO%20GPAMFM%20WG%20-%20Thyroid%20Diseases%20in%20Pregnancy.pdf>
  • PARANÁ. Linha Guia Rede Mãe paranaense 7ªed. Curitiba, 2018.
  • SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN. Nota técnica para organização da rede de atenção à saúde com foco na atenção primária à saúde e na atenção ambulatorial especializada. Saúde da mulher na gestação, parto e puerpério. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein: Ministério da Saúde, 2019.

 

Atenção à saúde da criança

 

Cadernos de atenção

 


 

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Nota Técnica

 

Questionários

 


 

Carteira da Gestante

 

A carteira da gestante é o principal instrumento de registro do Pré-Natal.

Faz parte da Linha de Cuidado Integral à Saúde da Mulher e Atenção Materno Infantil, a ser utilizada pelos profissionais e pela própria gestante.

Nela serão anotadas todas as informações sobre a gestação, parto e também sobre o bebê.

A nova versão contém também um espaço destinado ao preenchimento do plano de parto pela gestante, onde a mesma poderá registrar suas preferências durante a assistência ao parto, nascimento e cuidados com o seu bebê.

Carteira da Gestante

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