Malária

Malária - CID10: B50 A B54

Doença infecciosa febril aguda, causada por parasito unicelular, caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, suores e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, a depender da espécie do parasito infectante. Os ataques paroxísticos característicos da doença ocorrem em quatro estágios sucessivos: o primeiro é caracterizado por frio intenso, acompanhado de calafrios e tremores; o segundo, por calor, febre alta, face hiperêmica, taquipneia, seguida de suores e apirexia, com duração total de 6 a 12 horas. Outras manifestações são náusea, vômitos, astenia, fadiga, diarreia, tosse, artralgia e dor abdominal, que podem ser acompanhadas de palidez, icterícia e hepatoesplenomegalia. As formas brandas são causadas pelo P. vivax e P. malariae e apresentam febre, calafrios e suores em dias alternados ou a cada três dias. A forma clínica mais grave é causada pelo P. falciparum; seu quadro clínico pode evoluir para distúrbios da coagulação sanguínea, choque, insuficiência renal ou hepática, encefalopatia aguda, edema pulmonar, que levam a óbito em 10% dos casos. Esplenomegalia tropical: entidade nosológica que ocorre em áreas endêmicas de malária onde há uma resposta imunológica exacerbada do hospedeiro a antígenos do parasita. 

 
Sinonímia

Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, além de nomes populares, como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre. 

 
Agente etiológico

No Brasil, três espécies de Plasmodium causam malária: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. 

 
Reservatório

O homem é o único reservatório importante. Algumas espécies de macacos podem albergar o parasita, porém a transmissão natural é rara. 

 
Vetores

Insetos da ordem dos dípteros, família Culicidae, gênero Anopheles

 
Modo de transmissão

Os esporozoítas, formas infectantes do parasito, são inoculados no homem sadio através da saliva da fêmea anofelina infectada. Esses mosquitos, ao se alimentarem em indivíduos infectados, ingerem as formas sexuadas do parasito - gametócitos - que se reproduzem no interior do hospedeiro invertebrado, durante 8 a 35 dias, eliminando esporozoítas, durante a picada. A transmissão também ocorre através de transfusões sanguíneas, compartilhamento de seringas, contaminação de soluções de continuidade da pele e, mais raramente, por via congênita. 

 
Período de incubação

Em média, de 7 a 14 dias para o P. falciparum, de 8 a 14 dias para o P. vivax e de 7 a 30 dias para o P. malariae. 

 
Período de transmissibilidade

O homem infecta o mosquito enquanto houver gametócitos no sangue. Quando não tratado, o homem poderá ser fonte de infecção durante mais de 3 anos, na malária por P. malariae, de 1 a 3 anos, na malária por P. vivax, e menos de 1 ano, na malária por P. falciparum. 

 
Complicações

Malária cerebral, com edema, convulsões, delírio, coma; anemia hemolítica, edema pulmonar agudo, insuficiência renal aguda, hepatopatia aguda, disritmias cardíacas e alterações gastrointestinais, como diarreia profusa, hemorragia. As formas graves estão relacionadas à parasitemia elevada, acima de 2% das hemácias parasitadas, podendo atingir até 30% dos eritrócitos. 

 
Diagnóstico

O diagnóstico clínico é realizado na presença de sintomas sugestivos de malária, como febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaléia, em padrões cíclicos. Podem apresentar sinais prodrômicos, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga e anorexia. Outros sintomas característicos: anemia hipocrômica, com hematócrito elevado no início do período febril, esplenomegalia dolorosa, quadro clínico associado à história epidemiológica de residência ou procedência de área endêmica, e a resposta rápida ao uso de antimaláricos podem concluir o diagnóstico. O diagnóstico laboratorial específico de rotina é realizado mediante demonstração de parasitos, através do método da gota espessa ou esfregaço (sendo usado preferencialmente o método da gota espessa) ou testes imunocromatográficos (testes rápidos) em áreas de baixa endemicidade ou difícil acesso. Existem ainda os testes de imunodiagnóstico, como a imunofluorescência indireta (IFI), imunoabsorção enzimática (Elisa), aglutinação, precipitação e radiodiagnóstico, não sendo entretanto utilizados na prática diária. Dentre os métodos de imunodiagnóstico, o IFI e o Elisa são mais factíveis operacionalmente. Outro método desenvolvido é a captura de antígeno através anticorpos monoclonais que, apesar de baixo custo e fácil realização, é de auxílio apenas para malária por P. falciparum, não fornecendo resultados quantitativos, o que pode levar a resultados falsos positivos. 

 
Diagnóstico diferencial

Febre tifoide, febre amarela, hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, esquistossomose masônica, leptospirose. Em crianças, pesquisar outras doenças do trato respiratório, urinário e digestivo. Outras doenças febris, como infecção urinaria, tuberculose miliar, salmoneloses septicemicas, endocardite bacteriana, que cursam com esplenomegalia ou anemia ou hepatomegalia, devem ser descartadas. 

 
Tratamento

Infecção por P. vivax - Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministério da Saúde, relativos aos esquemas de 1ª escolha. Para esquemas alternativos ou, caso surjam duvidas deve-se recorrer ao texto do Manual de Terapêutica da Malaria ou ao Guia de Vigilância Epidemiológica, editado pelo Ministério da Saúde. 

 

 

 

 

A doxicilina e a primaquina não devem ser dadas a gestantes. Para gestantes e menores de 8 anos, consultar as tabelas com esquemas alternativos, contidas no Guia de Vigilância epidemiológica.

 
Características epidemiológicas

Estima-se que mais de 40% da população mundial esta exposta ao risco de adquirir malária. A área endêmica da malária, no Brasil, possui aproximadamente 6,9 milhões de km2 , correspondendo a 81% do território nacional, com 61 milhões de habitantes, sendo 19 milhões na Amazônia Legal. A população mais exposta ao risco de contrair a infecção corresponde a 6 milhões de habitantes, na Amazônia Legal, e a menos de 1 milhão, no restante do pais. A transmissão nessa área esta relacionada a abertura de novas fronteiras, ao crescimento econômico desordenado e, principalmente, a exploração de minérios. Cerca de 99,5% dos exames parasitológicos positivos para malária são de indivíduos originários da Amazônia Legal, sendo em torno de 41% das infecções dessa área causadas por P. falciparum. 

 
Vigilância epidemiológica
 
Objetivos
  • Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malaria
  • Identificar grupos de risco
  • Detectar surtos e epidemias
  • Impedir a reintrodução da endemia nas regiões não-malarigenas, através do diagnostico, tratamento dos casos e eliminação de novos focos
  • Avaliar o impacto das medidas de controle
 
Notificação

Doença de notificação compulsória em todo o país. Na área extra-amazônica, além de ser de notificação compulsória, é de investigação obrigatória. 

 
Definição de caso
  • Suspeito - área endêmica: toda pessoa com quadro febril, que seja residente, ou que tenha se deslocado para área onde haja transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias antes dos primeiros sintomas. Área não endêmica: toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores, cansaço, mialgia e que seja procedente de área de transmissão malárica, 8 a 30 dias antes dos primeiros sintomas. 
  • Confirmado por critério clínico laboratorial - todo caso suspeito com presença de parasitas no sangue, cuja espécie e parasitemia tenham sido identificadas, através de exame laboratorial. Nas regiões extra-amazônicas, sem transmissão de malária, os casos confirmados devem ser classificados, através da investigação epidemiológica, em autóctones ou importados. 
 
Medidas de controle

As medidas de controle são baseadas no diagnóstico imediato e tratamento oportuno dos casos, aplicação de medidas antivetoriais seletivas, pronta detecção de epidemias para contê-las e reavaliação periódica da situação epidemiológica de malária As atividades antimaláricas devem estar adaptadas às condições epidemiológicas locais e seus objetivos devem ser tecnicamente viáveis e financeiramente sustentáveis. Antes de selecioná-los, é preciso avaliar a incidência e a prevalência da doença, a mortalidade e os grupos de risco locais. Sempre que possível, devem ser coletadas informações sobre os hábitos e reprodução das espécies prevalentes, sua densidade e infectividade, as condições ecológicas e sazonais, e a resposta do vetor e do parasito aos inseticidas e medicamentos, respectivamente. As ações de controle da malária consistem no controle vetorial, através do controle de larvas e de mosquitos adultos. O controle larvário pode ser realizado através do ordenamento do meio (drenagem, aterro, controle de vegetação), larvicidas químicos ou controle biológico. No controle dos vetores adultos, o programa de malária utiliza o controle químico (aplicação intradomiciliar de inseticida de efeito residual e pulverização espacial de inseticida). Atividades de saneamento ambiental poderão ser empregadas caso haja justificativa e indicação precisa, visando a eliminação de criadouros de anofelinos (drenagem, retificação de cursos d'água, pequenos aterros). Atividades de educação em saúde também são de importância para alcance do controle da endemia. 

 

 
Gráficos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Documentos