Febre amarela

Febre Amarela - CID10: A-95

Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

 

A febre amarela silvestre é uma doença infecciosa febril aguda causada pelo vírus da febre amarela. Ela é transmitida por mosquitos do gênero Haemagogos a pessoas não vacinadas que adentram áreas rurais, matas, rios, parques, reservas ou localidades que já tem casos confirmados da doença.

A forma urbana da doença é quando ocorre transmissão da mesma pelo Aedes aegypti e não ocorre desde 1942.

Os sintomas iniciais da febre a marela são febre alta de início súbito, associada a dor de cabeça, calafrios, náuseas, vômitos, dor no corpo, dor abdominal: ou seja se confundem com outras doenças como leptospirose, gripe ou dengue. A febre amarela pode ter evolução rápida, em cerca de 10% dos casos, para formas graves com icterícia (amarelão da pele), dor abdominal intensa, sangramentos em sistema digestivo (vômitos ou fezes com sangue), pele ou urina e falência renal. Por isso a importância de identificar a doença precocemente para realizar os cuidados médicos necessários.

A vacina está disponível nas unidades de saúde de todo estado. Quem tem entre 9 meses de idade e 59 anos e nunca tomou uma dose deve se vacinar. Confira abaixo informações específicas sobre vacinação, protocolos, boletins e fluxos próprios do Estado.

 

Solicite a investigação de casos suspeitos de febre amarela no Paraná

 

Doença febril aguda, de curta duração (no Maximo 12 dias) e de gravidade variável.

Apresenta-se como infecções subclínicas e/ou leves, ate formas graves, fatais. O quadro típico tem evolução bifásica (período de infecção e de intoxicação), com inicio abrupto, febre alta e pulso lento em relação a temperatura (sinal de Faget), calafrios, cefaléia intensa, mialgias, prostração, náuseas e vômitos, durando cerca de 3 dias, apos os quais se observa remissão da febre e melhora dos sintomas, que pode durar algumas horas ou, no máximo, dois dias.

O caso pode evoluir para cura ou para a forma grave (período de intoxicação), que se caracteriza pelo aumento da febre, diarreia e reaparecimento de vômitos com aspecto de borra de café, instalação de insuficiência hepática e renal. Surgem também icterícia, manifestações hemorrágicas (hematemase, melena, epistaxe, sangramento vestibular e da cavidade oral, entre outras), oliguria, hematuria, albuminuria e prostração intensa, alem de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor com evolução para coma.

Epidemiologicamente, a doença pode se apresentar sob duas formas distintas: febre amarela urbana (FAU) e febre amarela silvestre (FAS), diferenciando-se uma da outra apenas pela localização geográfica, espécie vetorial e tipo de hospedeiro.

Virus amarilico, arbovirus do gênero Flavivirus e família Flaviviridae. E um RNA virus.

O principal vetor e reservatório da FAS no Brasil e o mosquito do gênero Haemagogus janthinomys. Os hospedeiros naturais são os primatas não humanos (macacos). O homem não imunizado entra nesse ciclo acidentalmente. Na FAU, o mosquito Aedes aegypti e o principal vetor e reservatório e o homem, o único hospedeiro de importância epidemiológica.

Na FAS o ciclo de transmissão se processa entre o macaco infectado --> mosquito silvestre --> macaco sadio. Na FAU a transmissão se faz através da picada do mosquito Aedes aegypti, no ciclo: homem infectado --> Aedes aegypti --> homem sadio.

Varia de 3 a 6 dias, após a picada do mosquito infectado

O sangue dos doentes é infectante 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias após, tempo que corresponde ao período de viremia. No mosquito Aedes aegypti, o período de incubação é de 9 a dias, após o que se mantém infectado por toda a vida.

É clínico, epidemiológico e laboratorial.

O Isolamento viral é realizado a partir de amostras de sangue, derivados ou tecidos coletados nos primeiros 5 dias após o início da febre. Reação em cadeia de polimerase (PCR); Imunofluorescência e Imunohistoquímica. Sorologia: Ensaio imunoenzimático para captura de anticorpos IgM (Mac-Elisa);

Na maioria dos casos requer somente uma amostra de soro sendo possível realizar o diagnóstico presuntivo de infecção recente ou ativa. Outras técnicas são utilizadas no diagnóstico sorológico, porém requerem sorologia com amostras pareadas tais como Inibição de Hemaglutinação (IH);

Teste de Neutralização (N) e Fixação de Complemento(FC), considerando-se positivos os resultados que apresentam aumento dos títulos de anticorpos de, no mínimo, 4 vezes, entre a amostra colhida no início da fase aguda comparada com a da convalescença da enfermidade (intervalo entre as colheitas de 14 a 21 dias).

As formas leves e moderadas apresentam quadro clínico autolimitado, não há alterações laboratoriais importantes, salvo por leucopenia, discreta elevação das transaminases (nunca superior a duas vezes os valores normais encontrados) com discreta albuminúria caracterizada por encontro de cilindros hialinos no sedimento urinário. Nas formas graves clássicas ou fulminantes podem ser encontradas as seguintes alterações: leucopenia com neutrofilia e intenso desvio à esquerda.

Em pacientes com infecção secundária pode-se observar leucocitose com neutrofilia. Trombocitopenia (sendo comum valores de 50.000 plaquetas/cm³ ou valores menores) aumento dos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e coagulação.

Diminuição dos fatores de coagulação sintetizados pelo fígado (II,V,VII,IX E X).

Aumento de: Transaminases (em geral acima de 1.000 UI); bilirrubinas (com predomínio da bilirrubina direta); colesterol; fosfatase alcalina; Gama-GT; uréia e creatinina, estas com valores (5 a 6 vezes ou até mais altos que os valores normais).

Observe-se que a confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais dependem dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e transporte das amostras.

 

As formas leves e moderadas se confundem com outras viroses, por isso são de difícil diagnóstico, necessitando-se da história epidemiológica. As formas graves clássicas ou fulminantes devem ser diferenciadas das hepatites graves fulminantes, leptospirose, malária por Plasmodium falciparum, febre hemorrágica do dengue e septicemias.

 

Não existe tratamento antiviral específico.

É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicado.

Os quadros clássicos e/ou fulminantes, exigem atendimento em Unidade de Terapia Intensiva, o que reduz as complicações e a letalidade.

A FAU não ocorre nas Américas desde 1954, sendo considerada erradicada dos centros urbanos.

Com a reinfestação dos países americanos, inclusive o Brasil, com o Aedes aegypti, existe o risco da doença se reurbanizar, com repercussões sociais e econômicas imprevisíveis. No Brasil, anualmente ocorrem casos da FAS nas regiões Norte e Centro-Oeste, em áreas de mata onde existe a circulação do vírus amarílico.

Embora o número de casos seja relativamente pequeno (máximo de 85 casos por ano, nos últimos quinze anos) a letalidade da doença é alta, variando entre 23 a 100% dependendo das intervenções feitas, como no caso de uma vigilância ativa.

No Brasil estão definidas quatro áreas epidemiologicamente distintas: endêmica ou enzoótica (regiões Norte, Centro Oeste e estado do Maranhão), onde o vírus se propaga continuamente através de grupos de macacos, propiciando o surgimento de casos em humanos; epizoótica ou de transição, onde ocasionalmente ocorrem epizootias de macacos, geralmente seguidas de casos humanos: abrange uma faixa que vai da região centro-sul do Piauí, oeste da Bahia, noroeste de Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul; área indene, que corresponde à área onde não há evidências da circulação do vírus amarílico e abrange os estados da região nordeste, sudeste e sul; e área indene de risco potencial : zonas de maior risco para circulação viral, contíguas e com ecossistemas semelhantes à área de transição, compreendendo os municípios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a região centro-norte do Espírito Santo.

Reduzir a incidência de febre amarela de transmissão silvestre, impedir a transmissão urbana e detectar oportunamente a circulação viral para orientar as medidas de controle.

Doença de notificação compulsória internacional, objeto de vigilância pela Organização Mundial da Saúde, de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional, o que impõe a investigação epidemiológica de todos os casos.

  • Caso suspeito 1 - Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado;
  • Caso suspeito 2 - Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), residente ou que esteve em área com transmissão viral (ocorrência de casos humanos, epizootias ou de isolamento viral em mosquitos) nos últimos 15 dias, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado;
  • Caso confirmado - Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições: isolamento do vírus, MAC-ELISA positivo, laudo histopatológico compatível e com vínculo epidemiológico, elevação em quatro vezes ou mais nos títulos de anticorpos IgG através da técnica de IH (Inibição da Hemaglutinação), ou detecção de genoma viral; ou, todo indivíduo assintomático ou oligossintomático originado de busca ativa que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva para febre amarela;
  • Caso confirmado por critério clínico epidemiológico - Todo caso suspeito de febre amarela que evolui para óbito em menos de 10 dias, sem confirmação laboratorial, no início ou curso de surto ou epidemia, em que outros casos já tenham sido comprovados laboratorialmente;
  • Descartado - Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou, caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.

A ocorrência de casos humanos suspeitos e/ou confirmados, de epizootia ou a comprovação de circulação viral em vetores, são importantes para adoção das medidas de controle, portanto a notificação desses eventos deve ser imediata, pela via mais rápida.

  • De humanos - As medidas importantes são a vigilância das enfermidades que fazem diagnóstico diferencial com a febre amarela e a vigilância sanitária de portos, aeroportos e passagens de fronteira, com a exigência do certificado internacional de vacina, com pelo menos 10 anos da última dose aplicada para viajantes procedentes de países ou área endêmica de febre amarela.
  • De primatas não humanos - Iniciar as medidas de controle a partir da observação de um macaco morto ou doente.
  • De vetores silvestres - A medida indicada é a captura destes mosquitos nas áreas de ocorrência de caso humano suspeito e/ou de epizootias, ou em locais de monitoramento da circulação viral, visando se proceder ao isolamento do vírus amarílico.
  • A vacinação é a mais importante medida de controle. É administrada em dose única e confere proteção próxima a 100%. Deve ser realizada a partir dos nove meses de idade, com reforço a cada 10 anos, nas zonas endêmicas, de transição e de risco potencial, assim como para todas as pessoas que se deslocam para essas áreas. Em situações de surto ou epidemia, vacinar a partir dos seis meses de idade.
  • Redução da população do Aedes aegypti, para diminuir o risco de reurbanização;
  • Notificação imediata de casos humanos, epizootias e de achado do vírus em vetor silvestre;
  • Vigilância de síndromes febris íctero-hemorrágicas;
  • Desenvolvimento de ações de educação em saúde e informação às populações das áreas de risco de transmissão.

 

É uma doença infecciosa causada por vírus, que se manifesta por febre, dor no corpo, amarelão, fraqueza e com alto risco de morte em suas formas graves.

Áreas onde já há casos confirmados da doença, mortes de macacos por febre amarela e detecção do vetor (mosquito). Ainda assim, as áreas consideradas de maior risco são os locais de matas, florestas, rios, cachoeiras, parques e o meio rural.

Na forma silvestre, o vetor (mosquito) é o Haemagogus e o Sabethes. Eles são encontrados em áreas silvestres e de mata. Já na febre amarela urbana (último registro em 1942), a doença é transmitida pelo Aedes aegypti e Albopictus. Daí a grande importância de controle desse vetor, pois além da dengue, zika e chikungunya, também pode transmitir a febre amarela.

Ao picar um macaco ou uma pessoa doente por febre amarela o mosquito adquire o vírus e depois de alguns dias, quando picar outros macacos ou humanos, transmitirá a doença.

Os macacos não transmitem a febre amarela. Adoecem e morrem da mesma forma que os humanos. Por isso, a morte de macacos é um sinalizador da presença do vírus na região.

Geralmente de 3 a 6 dias após a picada, podendo levar até 15 dias.

Os sintomas iniciais incluem febre súbita, calafrios, dor de cabeça, dor nas costas, dor no corpo, náuseas, vômitos e fraqueza. A maioria das pessoas melhora após os sintomas iniciais. No entanto, cerca de 15% dos casos apresenta um breve período de melhora e, então, desenvolvem uma nova fase mais grave da doença. Nesses casos, a pessoa pode desenvolver febre alta, icterícia (coloração amarelada da pele e do branco dos olhos), hemorragia (especialmente a partir do trato gastrointestinal) e, eventualmente, choque e insuficiência de múltiplos órgãos. De 20 a 50% das pessoas que desenvolvem a forma grave da doença morrem.

Os sintomas da febre amarela podem ser confundidos com outras infecções agudas febris. O diagnóstico da forma leve e da forma moderada é difícil, pois pode ser confundido com outras doenças infecciosas do sistema respiratório, digestivo ou urinário. Formas graves com quadro clínico clássico ou fulminante devem ser diferenciadas de malária, leptospirose, febre maculosa, dengue e outras arboviroses (doenças transmitidas por insetos), e também dos casos fulminantes de hepatite. É necessário fazer o diagnóstico diferencial para:
• Dengue, zika, chikungunya ou outras arboviroses;
• Leptospirose: verificar contato com águas de enchentes/roedores;
• Hepatites agudas: verificar estado vacinal;
• Febre maculosa: verificar contato com carrapatos;
• Malária: viagem para áreas endêmicas.

Confirmação laboratorial dos casos suspeitos.

O vírus da febre amarela e o vírus vacinal apresentam uma grande estabilidade genética. Até o momento, não foram detectadas mutações.

Ao identificar sintomas de febre amarela deve-se procurar um médico na unidade de saúde mais próxima e informar sobre qualquer viagem ou atividade em área de risco em até 15 dias antes do início dos sintomas. A observação da morte de macacos assim como picadas de mosquitos em áreas de risco devem ser informados ao médico e enfermeiros assim como o histórico de vacinação contra a febre amarela ou dengue.

Não há tratamento específico para a doença. O médico deve tratar os sintomas, como febre, dores no corpo e cabeça, com analgésicos e antitérmicos, e oferecer suporte. Assim como na dengue, anti-inflamatórios e salicilatos (AAS) devem ser evitados, pois o uso pode favorecer sangramentos. O paciente deve ser acompanhado de perto e o médico deve estar alerta para qualquer sinal de piora do quadro clínico.

A série histórica da doença no Brasil tem demonstrado maior número de casos humanos nos meses de dezembro a maio, devido aumento da temperatura na estação das chuvas, favorecendo a reprodução e proliferação de mosquitos (vetores) e, por consequência, o potencial de circulação do vírus.

Os vetores transmissores da febre amarela têm hábito diurno, realizando o repasto sanguíneo (alimentação) durante as horas mais quentes do dia.

A doença não é contagiosa, ou seja, não há transmissão de pessoa a pessoa ou de animais (macacos) às pessoas. É transmitida somente pela picada de mosquitos infectados com o vírus da febre amarela.

A melhor forma de evitar é por meio da vacinação, que está disponível nas unidades de saúde. Também se recomenda proteção individual com o uso de roupas de mangas compridas, repelentes e mosqueteiros.

Todos os indivíduos de 9 meses a 59 anos de idade que moram em áreas com recomendação de vacinação e que nunca foram vacinados devem buscar uma unidade de saúde. O alerta se estende a quem mora em áreas rurais ou de matas e rios, ou que realizam atividades de trabalho ou lazer como pesca, agricultura, extrativismo de madeira e também os que planejam deslocamentos para áreas com casos confirmados da doença. Nesse caso, a vacina deve ser tomada pelo menos 10 dias antes do deslocamento para o local de risco.

Conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) apenas uma dose da vacina é indicada para a prevenção, mesmo que já tenha passado 10 anos da aplicação da mesma.

Gestantes, mulheres que amamentam crianças menores de seis meses de idade, alérgicos a ovo, pessoas com o sistema imunológico debilitado em razão de doença ou tratamento e pessoas a partir de 60 anos de idade.Gestantes, mulheres que amamentam e idosos deverão discutir risco-benefício da vacinação com seus médicos.

Sim, mas se a unidade de saúde tiver o registro que a pessoa já tomou a vacina, não será preciso revacinar. Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) indica dose única.

Não há problema de associação de álcool com a vacina.

Mesmo um remédio controlado? Existe alguma restrição? E os remédios que contem ácido acetilsalicílico, tipo AAS e aspirina?Não há nenhum problema de interação medicamentosa entre a vacina e outros medicamentos, qualquer que seja o medicamento.

Sim, qualquer vacina pode provocar reações adversas leves, moderadas ou graves. Por esse motivo, orienta-se procurar uma unidade de saúde ao surgimento de qualquer sintoma pós-vacinação.

A vacina pode provocar na maioria das vezes reações locais, dor de cabeça, febre e mal estar em algumas pessoas.

Informações podem ser obtidas através da unidade de saúde mais próxima de sua residência, site da Saúde do Viajante da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná e o site do Ministério da Saúde.

A área de circulação do vírus da febre amarela, considerada de risco para a transmissão para humanos, vem crescendo de forma progressiva desde 2000. Mapas disponíveis no site do Ministério da Saúde mostram claramente essa expansão ao longo dos anos. Certamente, o processo de desmatamento com consequente desequilíbrio ambiental, aliado ao aumento do ecoturismo e da construção de moradias em áreas próximas a matas, tem contribuído para o aparecimento de epidemias de febre amarela, com surtos registrados há cerca de sete anos.