Difteria
Difteria - CID10: A36
Doenças Infecciosas e Parasitárias
A difteria é uma doença transmissível e causada por bactéria que atinge amígdalas, faringe, laringe, nariz e (ocasionalmente) outras partes do corpo, como pele e mucosas.
Dependendo do tamanho e de onde as placas aparecerem, a pessoa pode sentir dificuldade de respirar.
A principal forma de prevenção é por meio da vacina pentavalente.
A presença de placas na cor branco-acizentada nas amígdalas e partes próximas é o principal sintoma da difteria. Em casos mais graves, porém raros, podem aparecer inchaços no pescoço e gânglios linfáticos.
Após o surgimento da vacina tríplice bacteriana (DTP), o número de casos de difteria se tornou muito raro no Brasil. A vacina é a melhor, mais eficaz e principal forma de prevenir a difteria.
A difteria ocorre durante todos os períodos do ano e pode afetar todas as pessoas que não são vacinadas, de qualquer idade, raça ou sexo. Acontece com mais frequência nos meses frios e secos (outono e inverno), quando é mais comum a ocorrência de infecções respiratórias, principalmente devido à aglomeração em ambientes fechados, que facilitam a transmissão da bactéria.
A doença ocorre com maior frequência em áreas com precárias condições socioeconômicas, onde a aglomeração de pessoas é maior e onde se registram baixas coberturas vacinais. Os casos são raros quando as coberturas vacinais atingem patamares de 80%.
Como é transmitida?
A transmissão ocorre basicamente por meio da tosse, espirro ou por lesões na pele, ou seja, a bactéria da difteria é transmitida pelo contato direto da pessoa doente ou portadores com pessoa suscetível, por meio de gotículas eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
A transmissão por objetos recém contaminados com secreções do doente ou de lesões em outras localizações é pouco frequente.
O período de incubação da difteria, ou seja, o tempo que os sintomas começam a aparecer desde a infecção da pessoa, é, em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo. Já o período de transmissibilidade da doença dura, em média, até 2 semanas após o início dos sintomas.
O que causa?
A difteria é causada pela bactéria Corynebacterium diphtheriae, que se hospeda na própria pessoa doente ou no portador, ou seja, aquele que tem a bactéria no organismo e não apresenta sintomas. A via respiratória e a pele são os locais preferidos da bactéria.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico da difteria é clínico, após análise detalhada dos sintomas e características típicas da doença por um profissional de saúde.
Para confirmação do diagnóstico, o médico deverá solicitar coleta de secreção de nasofrainge para cultura. Em casos de suspeita de difteria cutânea (na pele), devem ser coletadas amostras das lesões da pele.
O diagnóstico diferencial da difteria deverá ser feito com as doenças descritas a seguir, que podem apresentar sintomas parecidos.
- Difteria cutânea – impetigo, ectima, eczema, úlceras
- Difteria nasal – rinite estreptocócica, rinite sifilítica, corpo estranho nasal
- Difteria amigdaliana ou faríngea – amigdalite estreptocócica, angina monocítica, angina de Plaut Vicent, agranulocitose
- Difteria laríngea – crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalação de corpo estranho
Realizado mediante a identificação e isolamento do C. diphtheriae por meio de cultura de material, coletado com técnica adequada, das lesões existentes (ulcerações, criptas das amígdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, etc., mesmo sem as provas de toxigenicidade.
A melhor forma de prevenir a difteria é com a vacinação.
Quais são os sintomas?
Os principais sintomas da difteria, que surgem geralmente após seis dias da infecção, são:
- Membrana grossa e acinzentada, cobrindo as amígdalas e podendo cobrir outras estruturas da gargante.
- Dor de garganta discreta.
- Glânglios inchados (linfonodos aumentados) no pescoço.
- Dificuldade em respirar ou respiração rápida em casos graves.
- Palidez.
- Febre não muito elevada.
- Mal-estar geral.
Algumas pessoas podem ser infectadas pela difteria e apresentar sintomas leves ou até mesmo não ter nenhum tipo de sinal da doença.
Quais os fatores de risco?
A difteria ocorre durante todos os períodos do ano e pode afetar todas as pessoas não protegidas pela vacinação de qualquer idade, raça ou sexo. Algumas situações aumentam os fatores de risco tais como:
- Crianças e adultos que não receberam a vacina.
- Pessoas que vivem em condições de superlotação ou insalubres.
- Pessoas que viajam para uma região onde a difteria é endêmica.
Como é feito o tratamento?
O tratamento da difteria é feito com o soro antidiftérico (SAD), que deve ser ministrado em unidade hospitalar. A finalidade do tratamento é inativar a toxina da bactéria o mais rapidamente possível.
O uso do antibiótico é considerado como medida auxiliar do tratamento, ajudando a interromper o avanço da doença.
Soro-antidiftérico (SAD), medida terapêutica de grande valor que tem a finalidade de inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível. Esquema de administração: a) Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana): 40.000UI, EV; b) Formas laringoamigdalianas ou mistas: 60.000- 80.000UI, EV; c) Formas graves ou tardias: 80.000-120.000UI, EV. Fazer sempre prova de sensibilidade e a dessensibilização, quando necessária. - Antibioticoterapia (medida auxiliar ao SAD): eritromicina, 40- 50mg/kg/dia (dose máxima de 2g/dia), em 4 doses, VO, durante 14 dias; penicilina G cristalina, 100.000-150.000UI/Kg/dia, em frações iguais de 6/6 horas, EV, durante 14 dias; penicilina G procaína, 50.000U/Kg/dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em duas frações iguais de 12/12 horas, IM, durante 14 dias.
Repouso, equilíbrio hidroeletrolítico, nebulização, aspiração secreções, Carnitina (até 5 dias do início da doença) indicada para prevenir formas graves de miocardite,100mg/Kg/dia (máximo de 3g/dia), VO, 8/8 ou 12/12 horas. Insuficiência respiratória - comprometimento respiratório alto, casos leves e moderados de laringite pode-se usar dexametasona, traqueostomia em casos graves. Miocardite - repouso absoluto no leito, restrição de sódio, diuréticos, cardiotônicos. Polineurite - sintomáticos. Insuficiência renal aguda - tratamento conservador, diálise peritoneal.
Informe sobre coleta, acondicionamento e transporte de material suspeito de difteria.
Quais complicações pode causar?
A difteria, se não for tratada rápida e corretamente, pode provocar algumas complicações, como:
- insuficiência respiratória;
- problemas cardíacos;
- problemas neurológicos;
- insuficiência dos rins.
Então, no surgimento de qualquer sinal, é fundamental procurar ajuda médica para iniciar o tratamento o mais breve possível. A difteria é uma doença grave que pode levar à morte.
Como prevenir?
A vacinação é o principal meio de controle e prevenção da difteria. É preciso manter o esquema vacinal de crianças, adolescentes e adultos sempre atualizado.
Situação epidemiológica
O Brasil, desde a década de 1990, apresentou importante redução na incidência dos casos, mediante a ampliação das coberturas vacinais. Naquela década, a incidência chegou a 0,45/100 mil hab., diminuindo à medida que as coberturas elevaram-se.
Entre 2008 a 2019, ocorreram 10 óbitos pela doença, 3 dos quais no ano de 2010. Em 2017 ocorreu um óbito referente a um caso importado da Venezuela. A letalidade esperada varia entre 5 e 10%, atingindo 20% em certas situações. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando neste período, passando de 66%, em 1990, para mais de 95%, em 2015. Nos anos de 2017, 2018 e 2019 a cobertura de Pentavalente (difteria, tétano, pertussis, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b) foi de 83,81%, 88,51% e 70% respectivamente.
Manter a doença sob controle através da imunização em massa e evitar a ocorrência de surtos.
Doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória.
- Suspeito: toda pessoa que, independente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula), ou em outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
- Confirmado:
- Critério Laboratorial - todo caso suspeito com isolamento do Corynebacterium diphtheriae com ou sem provas de toxigenicidade positiva;
- Critério Epidemiológico - Todo caso suspeito de difteria com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja contato de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja contato íntimo, mesmo que assintomático, de indivíduo do qual se isolou Corynebacterium diphtheriae;
- Critério Clínico - Quando for observado: placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas suspeitas na traquéia ou laringe; simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o início do quadro e evolução, em geral, arrastada; miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos sintomas sugestivos de difteria ou até semanas após;
- Critério Anatomopatológico (Necrópsia) - Quando a necropsia comprovar: placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas na traquéia e/ou laringe.
- Morte pós-clínica compatível - Óbito de paciente que apresenta grande comprometimento do estado geral, em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite.
- Descartado: caso suspeito não confirmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente.
A vacina é a medida mais eficaz e adequada de prevenção e controle.
- Esquema vacinal básico: três doses (com intervalo de 4 a oito semanas) recomenda-se iniciar aos 2 meses (mas pode ser aplicada até os 6 anos de idade) com a vacina DPT, e um 1° reforço aos 15 meses após a terceira dose e o segundo entre 4 a 6 anos de idade.
- Vacinação de bloqueio: na ocorrência de um ou mais casos de difteria, deve-se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.
- Controle de comunicantes: investigar o caso visando a identificação e tratamento dos comunicantes, que são portadores sadios (coleta de material das secreções nasais e orofaringe para exames); proceder à vacinação de bloqueio e diagnóstico precoce de casos secundários para instituição de tratamento.
- Quimioprofilaxia dos portadores: tem indicação restrita e deve-se observar as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.
- Isolamento: persistir em isolamento até que duas culturas de exsudato de naso e orofaringe sejam negativas (colhidas 24 e 48 horas após a suspensão do tratamento).
- Desinfecção: concorrente e terminal.
- Vacinação após a alta: a doença não confere imunidade e todos os casos devem ser vacinados de acordo com os esquemas preconizados.
Viajantes
Surtos recentes de difteria em países como Haiti e Venezuela, demonstram o risco a que as pessoas não vacinadas estão expostas. Recomenda-se que as pessoas que viajam para áreas com surtos de difteria estejam vacinadas adequadamente antes da viagem, de acordo com o esquema nacional de vacinação. Se mais de cinco anos se passaram desde a última dose, recomenda-se uma dose de reforço.
FONTE: SESA e MINISTÉRIO DA SAÚDE