Vírus Respiratórios
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Vigilância Integrada da Covid-19, Influenza e outros Vírus Respiratórios de importância em Saúde Pública
Os vírus respiratórios são os mais frequentes agentes etiológicos responsáveis por causar doença em humanos, com importante impacto na morbidade e na mortalidade da população em todo o mundo. Diversas famílias de vírus respiratórios estão bem adaptadas à eficiente transmissão pessoa a pessoa e circulam em escala global. Os vírus influenza, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza, metapneumovírus, rinovírus, coronavírus, adenovírus e bocavírus são os que circulam mais comumente em todos os continentes como agentes endêmicos, epidêmicos ou pandêmicos.
Historicamente, a vigilância epidemiológica estruturada para esses agravos no Brasil teve início no ano 2000, por meio da implantação da vigilância sentinela da Síndrome Gripal (SG), com foco inicial no monitoramento do vírus Influenza. Em 2009, impulsionada pela pandemia de Influenza A(H1N1)pdm09, o Ministério da Saúde instituiu a vigilância da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Em janeiro de 2010, essa estratégia foi expandida para abranger a notificação dos óbitos por SRAG, independentemente da ocorrência de internação hospitalar.
A partir de 2020, com a emergência global do SARS-CoV-2, a infraestrutura da vigilância de Influenza foi fundamental para absorver a demanda de notificações, culminando na consolidação da estratégia de Vigilância Integrada da COVID-19, Influenza e Outros Vírus Respiratórios de Importância em Saúde Pública. Esse modelo evoluiu de uma resposta emergencial para uma abordagem de monitoramento contínuo e integrado de base sindrômica, essencial para identificar precocemente alterações nos padrões de transmissão, detectar variantes de preocupação e subsidiar a tomada de decisões em saúde pública.
Vigilância Sentinela da Síndrome Gripal (SG)
No Paraná a Vigilância Sentinela de SG é composta por uma rede de 34 serviços de saúde para atendimento, que estão distribuídos nas 22 Regiões de Saúde (RS) e em 28 municípios, sendo preconizada a coleta de 05 amostras semanais de casos de SG por unidade sentinela. A Vigilância Universal de Srag monitora os casos hospitalizados e óbitos. Ambas possuem o objetivo de identificar o comportamento dos vírus respiratórios, orientando os gestores de saúde na tomada de decisão, frente a ocorrência de casos graves e surtos.
Vigilância Universal de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
A SRAG é considerada uma complicação da SG. Em geral, a internação hospitalar é indicada devido à presença simultânea de um quadro de Síndrome Gripal, dispneia/desconforto respiratório e/ou sinais de gravidade, como saturação de O2 menor ou igual a 94% em ar ambiente.
Todos os casos hospitalizados e óbitos (independente de hospitalização) de SRAG – que atendam a definição de caso – devem ser notificados, em até 24 horas, no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe).
Síndrome Gripal (SG):
Indivíduo com infecção respiratória, com início nos últimos 10 dias, que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas, sendo obrigatoriamente ao menos um sintoma respiratório:
- Sintomas Respiratórios: Tosse, coriza, dor de garganta, congestão nasal.
- Sintomas Gerais: Febre, dor de cabeça, dor no corpo, calafrios.
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG):
Indivíduo Hospitalizado com Síndrome Gripal (SG) E pelo menos um sinal ou sintoma de agravamento*: Dispneia, Taquipneia e/ou Saturação de O2 ≤ 94% em ar ambiente OU Óbito por SRAG independente de hospitalização.
*NOTA: Em menores de 2 anos, observar também como sinais de agravamento: batimento deasas nasais, apneia, cianose e/ou tiragem intercostal/subcostal. Como possíveis manifestações gerais: recusa alimentar, irritabilidade e/ou letargia.
Casos confirmados de SRAG por Influenza
Por critério laboratorial: Caso de SRAG com confirmação de infecção por influenza pelo seguinte método:
- Biologia Molecular: resultado DETECTÁVEL para influenza A, influenza A não subtipado, influenza A(H1N1)pdm09, influenza A(H3N2) sazonal e por influenza B realizado pelo método de RT-qPCR.
Por critério clínico-epidemiológico: Caso de SRAG com vínculo-epidemiológico de caso confirmado por RT-qPCR para influenza.
Caso de SRAG por outros vírus respiratórios
Caso de SRAG confirmado por outro vírus respiratório, podendo ser detectável para Vírus Sincicial Respiratório (VSR), rinovírus, adenovírus, metapneumovírus humano e parainfluenza (1, 2, 3 ou 4) ou outro vírus respiratório especificado no diagnóstico laboratorial por RT-qPCR.
Caso confirmado de SG por Covid-19
Por critério laboratorial: Caso de SG com confirmação de infecção por SARS-CoV-2 por um dos seguintes métodos:
- Pesquisa de antígeno: resultado REAGENTE para SARS-CoV-2 pelo TR-Ag.
- Biologia Molecular: resultado DETECTÁVEL para SARS-CoV-2 realizado pelos métodos de RT-qPCR ou outro método de biologia molecular (ex: RT-LAMP).
Por critério clínico-epidemiológico: Caso de SG com histórico de contato próximo, ou domiciliar, nos sete dias anteriores ao aparecimento dos sinais e dos sintomas, com caso confirmado para COVID-19.
Casos confirmados de SRAG por Covid-19
Por critério laboratorial: Caso de SRAG com confirmação de infecção por SARS-CoV-2 por um dos seguintes métodos:
- Biologia Molecular: resultado DETECTÁVEL para SARS-CoV-2 realizado pelo método de Reação em Cadeia da Polimerase com Transcrição Reversa (RT-qPCR) ou outro exame de biologia molecular (Ex: RT-LAMP).
- Pesquisa de antígeno: Excepcionalmente, na ausência de método de biologia molecular, poderá considerar a pesquisa de antígeno (TR-Ag), com resultado REAGENTE para SARS-CoV-2.
Por critério clínico-epidemiológico: Caso de SRAG com histórico de contato próximo, ou domiciliar, nos sete dias anteriores ao aparecimento dos sinais e dos sintomas, com caso confirmado para COVID-19.
A Influenza sazonal é uma infecção viral aguda do sistema respiratório, de elevada transmissibilidade e distribuição global. Um indivíduo pode contrai-la várias vezes ao longo da vida. Em geral, tem evolução autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.
O vírus influenza, subdivide-se em 4 tipos antigenicamente distintos: A, B, C e D:
O tipo A é mais suscetível às variações antigênicas e, periodicamente, sofre alterações em sua estrutura genômica, o que contribui para a existência de diversos subtipos. Esses subtipos são classificados de acordo com as combinações das proteínas que se localizam em sua superfície, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N), principais alvos da resposta imune. Existem 18 subtipos diferentes de hemaglutininas e 11 subtipos diferentes de neuraminidases. A proteína H está associada à infecção das células do trato respiratório superior, onde o vírus se multiplica, enquanto a proteína N facilita a saída das partículas virais do interior das células infectadas. O vírus influenza tipo A é responsável pela ocorrência da maioria das epidemias e pelas pandemias de influenza. Além dos humanos, os vírus influenza tipo A podem infectar diversos animais, incluindo aves, suínos, cavalos, mamíferos marinhos, cães, gatos e morcegos.
O tipo B não é classificado em subtipos, mas pode ser dividido em linhagens. Infecta exclusivamente humanos e sofre menos variações antigênicas, por isso está associado a epidemias mais localizadas.
O tipo C, menos frequente, é antigenicamente estável e causa infecções leves, motivo pelo qual possui menos destaque em saúde pública. Pode infectar humanos e suínos.
O tipo D foi identificado em 2011, afeta principalmente bovinos e não é conhecido por infectar e/ou causar a doença em humanos.
Ressalta-se que o vírus da gripe em animais não se transmite facilmente entre humanos. No entanto, embora seja incomum que as pessoas contraiam infecções por influenza diretamente de animais, infecções humanas esporádicas e surtos causados por certos vírus da influenza aviária e suína já foram relatados.
Manifestações clínicas
O quadro clínico da influenza sazonal tem início súbito, com sintomas de SG, como febre, coriza, tosse seca, dor de garganta, dores musculares e articulares, dor de cabeça, fadiga (cansaço) e prostração. Geralmente, tem resolução espontânea em aproximadamente 7 dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas.
Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera-se também como caso de SG: febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específicos.
Algumas pessoas podem ter vômitos e diarreia, embora isso seja mais comum em crianças do que em adultos. Em alguns casos, principalmente em indivíduos com fatores e/ou condições de risco, a gripe pode evoluir para Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).
Medidas de prevenção gerais
● Vacinação anual contra a Influenza, uma vez que a vacina é a intervenção mais importante para evitar casos graves e mortes pela doença.
● Intensificar as medidas que evitam a transmissão dos vírus respiratórios:
a) Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento. No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel a 70%.
b) Utilizar lenço descartável para higiene nasal.
c) Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir.
d) Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.
e) Higienizar as mãos após tossir ou espirrar.
f) Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas.
g) Manter os ambientes bem ventilados.
h) Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de Síndrome Gripal.
i) Evitar sair de casa em período de transmissão da doença.
j) Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados).
k) Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.
l) Orientar o afastamento temporário (trabalho, escola etc.) por 5 dias a partir da data de início dos sintomas.
m) Realizar o uso contínuo de máscara bem ajustada ao rosto (preferencialmente cirúrgica ou PFF2/N95) até o 10º dia do início dos sintomas ou teste positivo nos casos assintomáticos.
n) Evitar contato com pessoas com fatores de risco para agravamento por doenças respiratórias, em especial idosos, imunossuprimidos e pessoas com múltiplas comorbidades.
o) Evitar viagens e refeições próximas a outras pessoas.
p) Buscar atendimento médico em caso de sinais e sintomas compatíveis com a doença, tais como: aparecimento súbito de: calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor de garganta, artralgia, prostração, rinorreia e tosse seca. Podem ainda estar presentes: diarreia, vômito, fadiga, rouquidão e hiperemia conjuntival.
Tratamento
O uso do antiviral está indicado para todos os casos de Srag e casos de SG associados com condições ou fatores de risco para complicações, devendo ser priorizados para o tratamento precoce: gestantes em qualquer idade gestacional; puérperas até 2 semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal); adultos ≥60 anos; crianças <5 anos (o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos, especialmente menores de 6 meses, com maior taxa de mortalidade); população indígena aldeada ou com dificuldade de acesso; indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye); indivíduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma); pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e possibilidade de reativação); cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica); nefropatias; hepatopatias; doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração; disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral; síndrome de Down, acidente vascular encefálico (AVE) ou doenças neuromusculares; imunossupressão associada a medicamentos (corticoide – >20 mg/dia de prednisona por mais de 2 semanas, quimioterápicos, inibidores de TNFalfa), neoplasias, HIV/aids ou outros; obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal – IMC ≥40 em adultos).
Considerando que a manifestação de sintomas iniciais da covid-19 tende a ser muito semelhante à de um quadro de influenza (gripe), é importante ressaltar que o medicamento fosfato de oseltamivir não está indicado para o tratamento de SARS-CoV-2.COVID-19
Infecção respiratória aguda causada pelo SARS-CoV-2, de elevada transmissibilidade e de distribuição global.
O SARS-CoV-2 é um vírus pertencente ao subgênero Sarbecovírus, gênero Betacoronavírus, da subfamília Orthocoronavirinae, família Coronaviridae, subordem cornivirineae, da ordem Nidovirales. Esse coronavírus é o sétimo coronavírus conhecido a infectar seres humanos.
O SARS-CoV-2 espalha-se, principalmente, quando uma pessoa infectada está em contato próximo com outra pessoa (por exemplo, em uma conversa). No entanto, a transmissibilidade do vírus depende da carga viral, o tipo de contato que a pessoa tem com a outra, o ambiente e o tipo de medidas de prevenção e controle presentes
Manifestações clínicas
A infecção pelo SARS-CoV-2 pode variar de casos assintomáticos e manifestações clínicas leves até quadros moderados, graves e críticos, sendo necessária atenção especial aos sinais e sintomas que indicam piora do quadro clínico e exijam a hospitalização do paciente.
Os sinais e sintomas mais comuns na infecção por SARS-CoV-2 incluem: febre ou calafrios, tosse, fadiga, anorexia, dispneia, mialgia e dor de cabeça. Outros sintomas não específicos, como dor de garganta, congestão nasal ou coriza, e dor de cabeça, também foram reportados por casos confirmados de covid-19. Sintomas gastrointestinais como náusea, vômito ou diarreia, às vezes ocorrendo antes da febre ou do início de sinais e sintomas do trato respiratório inferior, também foram relatados na infecção por SARS-CoV-2, bem como a ocorrência de anosmia (perda de olfato) e ageusia (perda de paladar), antes do início dos sintomas respiratórios.
Medidas de prevenção gerais
● Vacinação contra a COVID-19, conforme Plano Nacional de Vacinação.
● Intensificar as medidas que evitam a transmissão dos vírus respiratórios:
a) Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento. No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel a 70%.
b) Utilizar lenço descartável para higiene nasal.
c) Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir.
d) Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.
e) Higienizar as mãos após tossir ou espirrar.
f) Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas.
g) Manter os ambientes bem ventilados.
h) Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de Síndrome Gripal.
i) Evitar sair de casa em período de transmissão da doença.
j) Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados).
k) Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.
l) Orientar o afastamento temporário (trabalho, escola etc.) por 5 dias a partir da data de início dos sintomas.
m) Realizar o uso contínuo de máscara bem ajustada ao rosto (preferencialmente cirúrgica ou PFF2/N95) até o 10º dia do início dos sintomas ou teste positivo nos casos assintomáticos.
n) Evitar contato com pessoas com fatores de risco para agravamento por doenças respiratórias, em especial idosos, imunossuprimidos e pessoas com múltiplas comorbidades.
o) Evitar viagens e refeições próximas a outras pessoas.
p) Buscar atendimento médico em caso de sinais e sintomas compatíveis com a doença, tais como: aparecimento súbito de: calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor de garganta, artralgia, prostração, rinorreia e tosse seca. Podem ainda estar presentes: diarreia, vômito, fadiga, rouquidão e hiperemia conjuntival.
Tratamento
A maioria dos casos de covid-19 apresentam sintomas leves e podem ser tratados ambulatorialmente. Medicamentos analgésicos e antipiréticos podem ser utilizados para manejo dos sintomas. Para adultos com alto risco de progressão para doença grave, opções terapêuticas antivirais estão disponíveis para reduzir o risco de hospitalização ou morte em nível ambulatorial.
No Brasil, foi incorporada ao SUS a associação dos fármacos antivirais nirmatrelvir e ritonavir (NMV/r), para ser utilizado no tratamento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 em grupos populacionais específicos, com o objetivo de reduzir o risco de internações, complicações e óbitos pela covid-19 nessas populações, que são mais vulneráveis a apresentarem agravamento pela doença.
Dessa forma, o NMV/r está indicado para pacientes com alto risco para evolução para doença grave, com diagnóstico confirmado de covid-19 (por TR-AG ou exame de biologia molecular), com sintomas leves e moderados (não graves) e que não requerem oxigênio suplementar, independentemente da condição vacinal, a saber:
a) Imunocomprometidos com idade ≥ 18 anos.
b) Pessoas com idade ≥65 anos.
Ressalta-se que o NMV/r deve ser administrado em até 5 dias do início dos sintomas.
Em caso de dúvidas, a população pode ligar para a Secretaria de Saúde do Estado do Paraná:
- 41 3330-4300
Atendimento aos profissionais de saúde:
- (41) 3330 4561 (DVVTR)
- (41) 3330 4492 (Cievs)